嵇愛平 金雪云 羅義根

（江西省豐城礦務局總醫(yī)院感染性疾病科 豐城331141）

引發(fā)肝硬化的主要因素就是乙型肝炎病毒（HBV），HBV-DNA的持續(xù)存在和不斷復制是導致病情進展的根本原因，如果HBV不能得到及時地抑制，那么肝細胞的炎性反應就不能得到及時有效地控制，病情就逐漸惡化為肝纖維化，最終發(fā)展為肝硬化，因此治療肝硬化的重中之重就是進行抗病毒治療，有效的抗病毒治療能延緩和阻斷HBV感染疾病的發(fā)展，采用核苷類抗病毒藥物治療肝硬化的良好效果已得到醫(yī)療界認可[1]。拉米夫定與阿德福韋酯均為核苷類藥物，我科對90例患者分別采用拉米夫定、阿德福韋酯、常規(guī)保守治療，通過對治療效果的對比來了解兩藥的療效，有助于我院乙型肝炎肝硬化抗病毒臨床用藥的選擇?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月～2011年11月我科收治的乙型肝炎肝硬化失代償期患者90例，隨機分為三組，拉米夫定組30例，平均年齡（44.7±4.9）歲；阿德福韋酯組 30例，平均年齡（45.2±4.3）歲；對照組30例，平均年齡（45.3±5.1）歲。三組人口學特征及臨床特征比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。所有病例均符合病毒性肝炎診斷標準[2]。患者均排除其他肝炎病毒感染、合并其他病毒感染、合并酒精性肝病、肝癌、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、免疫缺陷、使用免疫調節(jié)劑、妊娠等。所有患者均知情同意并簽署臨床用藥知情同意書。

1.2 治療方法 治療時間均為52周，拉米夫定組服用拉米夫定（國藥準字H20103481）0.1 g，1次/d，服用52周；阿德福韋酯組服用阿德福韋酯10 mg，1次/d，服用52周；對照組進行常規(guī)保肝、降酶和對癥支持治療。

1.3 療效評價 治療第 8、26、52周時對三組HBV-DNA 轉陰、HBeAg轉陰、HBeAg/抗 -HBe轉換、ALT復常、血凝全套、乙肝病毒變異株進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療52周后，拉米夫定組患者的HBeAg轉陰率和HBeAg/抗-HBe血清轉換率以及HBV-DNA轉陰率均顯著高于阿德福韋酯組、對照組；阿德福韋酯組患者的HBV-DNA轉陰率高于對照組，三組比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 三組HBeAg轉陰、HBV-DNA轉陰、HBeAg/抗-HBe血清轉換對比[例（%）]

2.2 三組患者治療前后血生化指標比較 三組的TBil（總膽紅素）、ALT（谷丙轉氨酶）、Alb（白蛋白）和PT（凝血酶原時間）比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 三組治療前后血生化指標比較（±s）

表2 三組治療前后血生化指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05；與拉米夫定組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間 n TBil（μmol/L）ALT（U/L） Alb（g/L） PT（s）拉米夫定組阿德福韋酯組對照組治療前治療后治療前治療后治療前治療后30 30 30 30 30 30 96.0±77.0 27.3±15.2*#93.0±76.0 40.0±26.0*#△100.0±83.0 111.0±60.0 204±322 43±17*#202±197 62±17*#△85±45 91±52 32.5±5.3 38.0±3.6*#33.6±5.5 35.9±4.7*#△31.2±3.8 28.0±7.9 18.6±2.9 10.0±3.4*#17.0±2.6 16.0±3.3*#△13.8±1.9 14.1±2.4

3 討論

通過對三組患者治療52周后的療效觀察，服用拉米夫定組的乙型肝炎肝硬化失代償期患者的肝功能明顯改善，HBV-DNA全部轉為陰性，部分HBeAg轉為陰性，治療效果非常顯著；相比較而言阿德福韋酯組的治療效果稍顯緩慢，而未進行抗病毒治療的對照組患者治療效果最差，三組治療效果比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。拉米夫定和阿德福韋酯都是核苷類口服抗病毒藥物，可不同程度地抑制HBV-DNA的復制，大大改善肝功能。其中拉米夫定主要是通過抑制HBV反轉錄酶活性來阻止病毒核酸合成，進而抑制病毒的復制；而阿德福韋酯則可以有效抑制反轉錄酶和DNA多聚酶，使病毒復制受到抑制。拉米夫定是應用最廣泛的核苷類藥物，優(yōu)點是適用范圍廣、耐受性好，短時間治療效果良好，適于治療伴有病毒血癥的乙型肝炎肝硬化失代償期患者[3]；缺點是療效持續(xù)時間短，療程不確定，長時間服用容易發(fā)生病毒耐藥突變。而阿德福韋酯在體內外均能有效拮抗HBV，且有廣譜的抗病毒作用，并對HBV耐藥株有廣泛的適應性，可改善肝細胞炎癥壞死和肝纖維化。有關研究結果表明，在治療慢性HBV感染者中，使用阿德福韋酯的耐藥突變累計發(fā)生率在12個月為0.0%，24個月為1.7%，48個月為3.2%[3]。所以在乙型肝炎肝硬化失代償期患者的抗病毒治療中，對于失代償期肝硬化患者，為了迅速控制病情，阻止病毒復制，防止出現(xiàn)肝功能進行性衰竭、出血、肝昏迷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，應首先考慮應用起效快的拉米夫定來遏制進一步復制[4]；為防止出現(xiàn)拉米夫定服用過程中常見的HBV聚合酶基因的變異情況，在迅速控制癥狀、病情穩(wěn)定后可考慮改用療效稍緩慢，但病毒耐藥變異少的阿德福韋酯。

綜上所述，拉米夫定和阿德福韋酯兩種藥物均為核苷類抗病毒藥物，兩種藥物之間無交叉耐藥性，拉米夫定治療慢性乙型肝炎肝硬化早期抗病毒活性明顯，但易出現(xiàn)病毒耐藥突變，阿德福韋酯起效時間較長，療效穩(wěn)定，不易出現(xiàn)耐藥，兩藥均可在臨床上推廣應用。

[1]曹繼紅，徐煥新.拉米夫定治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者療效觀察[J].實用肝臟病雜志，2007，10(2):116-117

[2]中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19(1):56-62

[3]宗蕾，陸倫根.肝硬化的抗病毒治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2008，2(10):10-12

[4]曾維群，郭樹華，張大志，等.拉米夫定治療活動性肝炎肝硬化的療效觀察[J].中華肝臟病雜志，2003，11(3):176-178