溫均筠徐洪全3506吉林市結(jié)核病醫(yī)院內(nèi)科303吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院普外科

靜脈滴注利福霉素鈉致過(guò)敏性休克1例

溫均筠1徐洪全2
132506吉林市結(jié)核病醫(yī)院內(nèi)科1
132013吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院普外科2

本文對(duì)1例靜脈滴注利福霉素鈉致過(guò)敏性休克患者進(jìn)行分析總結(jié)。在臨床工作中，應(yīng)注意患者既往是否有藥物過(guò)敏史，在用藥過(guò)程中密切觀察患者，在發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷。

利福霉素鈉；過(guò)敏性休克；藥物過(guò)敏史

病歷資料

患者，女，37歲。因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、胸悶1個(gè)月，加重1周”而入院。該患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳黃白色黏痰，發(fā)熱，以午后發(fā)熱為主，體溫37.8℃左右，伴盜汗、胸悶，無(wú)膿臭痰、咯血及心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，于家中自行口服抗炎、止咳、化痰藥物（具體不詳），癥狀無(wú)改善，近1周上述癥狀加重，來(lái)我院就診，經(jīng)胸片檢查示雙肺上中野見(jiàn)斑片狀高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)類圓形透光區(qū)，遂住院治療。既往肺結(jié)核病史5年，未規(guī)律抗結(jié)核治療，既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素。既往無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。

入院查體：體溫37.6℃，脈搏80次/min，呼 吸 20次/min，血 壓 110/70 mmHg，發(fā)育正常，消瘦，貧血貌，瞼結(jié)膜及口唇蒼白，雙胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸動(dòng)度均等，語(yǔ)顫略減弱，雙肺叩診清音，雙肺上中可聞及散在干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心濁音界正常，心率80 次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音5次/min，雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查：血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.6％，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白80 g/L，血結(jié)核抗體陽(yáng)性，痰結(jié)核菌涂片找到抗酸分枝桿菌。胸片：雙肺上中野見(jiàn)斑片狀高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)類圓形透光區(qū)。

入院診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)型）雙上中痰涂（+）復(fù)治，慢性營(yíng)養(yǎng)不良性貧血。

入院時(shí)治療方案：異煙肼0.3g，阿米卡星0.6g，1次/d靜脈滴注；左氧氟沙星0.2g，2次/d靜脈滴注；復(fù)合利福平0.45g，1次/d口服；吡嗪酰胺0.75g，2 次/d口服。治療1個(gè)月后月檢查，對(duì)比胸片肺部病變無(wú)明顯吸收，予調(diào)整治療方案，停復(fù)合利福平口服，予利福霉素鈉靜脈滴注，于2009年4月27日12：10分予5％葡萄糖注射液250 mL+利福霉素鈉500 mg靜脈滴注約20 mL后，于12：30突然出現(xiàn)呼吸困難、心悸、窒息感，查體：脈搏128次/min，呼吸28次/min，血壓95/65 mmHg，意識(shí)清，問(wèn)話可正確回答，口唇發(fā)紺，氣促，雙肺呼吸音粗糙，無(wú)明顯干濕性啰音，心率128次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音?？紤]藥物過(guò)敏反應(yīng)，立即停用利福霉素鈉注射液，給予持續(xù)高流量吸氧，5 L/min，地塞米松10 mg靜脈注射，腎上腺素1 mg靜脈注射，0.9％氯化鈉注射液250 mL+氫化可的松200 mg靜脈滴注，并予多功能心電監(jiān)護(hù)，停2級(jí)護(hù)理改為1級(jí)護(hù)理，報(bào)病危。心電監(jiān)護(hù)：脈搏130次/min，呼吸28次/min，血壓96/65 mmHg，血氧飽和度80％，患者仍呼吸困難，并心前區(qū)疼痛，急檢床頭心電、心肌酶，予速效救心丸10粒舌下含服，異丙嗪50 mg肌內(nèi)注射，尼可剎米0.375g肌內(nèi)注射，洛貝林3 mg肌內(nèi)注射，二羥丙茶堿0.25肌內(nèi)注射，呼吸困難好轉(zhuǎn)，床頭心電回報(bào)：竇性心動(dòng)過(guò)速。12：50患者再次出現(xiàn)呼吸困難，大汗，血壓下降，脈搏細(xì)速，查體：血壓77/30 mmHg，脈搏150次/min，呼吸30 次/min，意識(shí)清，問(wèn)話可正確回答，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗糙，無(wú)明顯干濕性啰音，心率150次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。考慮出現(xiàn)過(guò)敏性休克，立即另開(kāi)一路，5％葡萄糖注射液250 mL+多巴胺60 mg 20滴/min靜脈滴注，腎上腺素1 mg靜脈注射，地塞米松10 mg靜脈注射，二羥丙茶堿0.25肌內(nèi)注射，10 min后患者呼吸困難改善，心前區(qū)疼痛好轉(zhuǎn)，密切監(jiān)測(cè)病情變化。心肌酶回報(bào)：乳酸脫氫酶269 U/L，α-羥丁酸257 U/L，肌酸酶同工酶90 U/L，心電圖未見(jiàn)ST段抬高及明顯壓低，考慮患者心前區(qū)疼痛及心肌酶升高為一過(guò)性急性心肌缺血、缺氧所致，患者血壓緩慢回升至80/39 mmHg，脈搏110～130次/min，呼吸 22～26次/min，血氧飽和度90％～95％，患者無(wú)明顯呼吸困難、心悸及心前區(qū)疼痛，患者經(jīng)補(bǔ)液、抗過(guò)敏、升壓、對(duì)癥治療，14：00血壓80/40 mmHg，仍低于正常水平，再予多巴胺40 mg加入原多巴胺余液中繼續(xù)靜脈滴注，并予羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，16：00患者血壓91/46 mmHg，脈搏110次/min，呼吸 22次/min，體溫37.0℃，密切觀察病情變化。患者一夜病情平穩(wěn)，體溫36.2～36.4℃，脈搏84～110次/min，呼吸15～22次/min，血壓93～101/51～60 mmHg，尿量正常。第2天8：00體溫36.2℃，脈搏84 次/min，呼吸 18次/min，血壓 99/65 mmHg，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯不適主訴，查體無(wú)陽(yáng)性體征。20 h尿量約1 350 mL，查肝功、腎功、心肌酶均正常。

討論

利福霉素鈉又叫利福霉素SV，是從地中海鏈霉菌產(chǎn)生的利福霉素B經(jīng)轉(zhuǎn)化而得的一種半合成利福霉素類抗生素。對(duì)金黃色葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)常見(jiàn)革蘭陰性菌作用弱，口服吸收差，注射后體內(nèi)分布以肝臟和膽汁內(nèi)為最高，在腎、肺、心、脾中也可達(dá)到治療濃度，與其他類抗生素或抗結(jié)核藥之間未發(fā)現(xiàn)交叉耐藥性[1]。臨床用于結(jié)核、難治性軍團(tuán)菌病和耐甲氧西林金葡菌感染。利福霉素鈉是廣譜抗菌藥，低濃度抑菌，高濃度殺菌，對(duì)靜止期和繁殖期細(xì)菌都有抗菌作用[2]。其作用機(jī)制是抑制體內(nèi)核糖核酸聚合酶的活性，從而影響核糖核酸的合成和蛋白質(zhì)的代謝，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖而達(dá)到殺菌作用[3]。

本例患者靜脈滴注利福霉素鈉注射液20 mL后立即發(fā)生呼吸困難，窒息感，血壓下降，脈搏細(xì)速，大汗。經(jīng)抗過(guò)敏、補(bǔ)液、升壓、對(duì)癥治療后，癥狀緩解，過(guò)敏性休克的診斷無(wú)疑。

過(guò)敏性休克是1902年由波特醫(yī)生首創(chuàng)的名詞，沿用至今。過(guò)敏性休克的兩個(gè)重要臨床特點(diǎn)：①有休克表現(xiàn)：血壓急劇下降至80/50 mmHg以下，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。②出現(xiàn)過(guò)敏相關(guān)癥狀：過(guò)敏原進(jìn)入體內(nèi)0.5 h內(nèi)出現(xiàn)的休克，為速發(fā)型過(guò)敏性休克（80％～90％），0.5～24 h出現(xiàn)休克，為緩發(fā)型休克（10％～20％）。速發(fā)型過(guò)敏性休克可由直接免疫原性的大分子物質(zhì)，或大分子載體結(jié)合，并作為半抗原的小分子物質(zhì)引起[4]。大約25％的患者存在雙相發(fā)作，即在發(fā)作初期救治成功后8 h內(nèi)可再發(fā)生危及生命的過(guò)敏癥狀。過(guò)敏性休克是由于體內(nèi)的肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒變化，釋放一系列生物活性介質(zhì)，包括組胺、白三烯、前列腺素等，導(dǎo)致體循環(huán)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，平滑肌收縮，腺體分泌增加。多數(shù)由藥物引起的過(guò)敏性休克為IgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)，屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。解剖因過(guò)敏性休克致死亡者，病理檢驗(yàn)常無(wú)特征性變化和致死性病變出現(xiàn)，主要發(fā)現(xiàn)是喉頭和會(huì)厭的水腫、肺水腫、氣道黏液的阻塞，內(nèi)臟黏膜和漿膜點(diǎn)狀出血[5]。

本例患者既往口服利福平無(wú)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)，靜脈滴注利福霉素鈉后出現(xiàn)過(guò)敏性休克，提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者，在臨床工作中，應(yīng)注意既往是否有藥物過(guò)敏史，如果既往有利福霉素類藥物過(guò)敏史，應(yīng)絕對(duì)禁止應(yīng)用，既使既往有利福霉素類藥物應(yīng)用史，亦應(yīng)在應(yīng)用過(guò)程中密切觀察患者，在發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷。

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[2]孫啟紅，吳少玲，錢軍.利福霉素鈉注射液致過(guò)敏性休克1例[J].新醫(yī)學(xué)，2004，35（1）：42.

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表1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 尿頻尿急 尿痛 腰酸痛 乏力 發(fā)熱治療組（n=50） 治療前 2.57±0.61 2.42±0.65 1.92±0.72 1.80±0.62 1.61±0.73治療后 0.38±0.38??△△ 0.43±0.52??△△ 0.62±0.51??△△ 0.51±0.47??△ 0.32±0.29??△對(duì)照組（n=50） 治療前 2.59±0.49 2.60±0.59 2.10±0.54 1.79±0.58 1.57±0.67治療后 0.86±0.47?? 0.92±0.35?? 0.94±0.58?? 0.78±0.52?? 0.51±0.37??

結(jié)果

兩組臨床療效比較：治療組治愈25例，好轉(zhuǎn)22例，無(wú)效3例，總有效率94％。對(duì)照組治愈17例，好轉(zhuǎn)23例，無(wú)效10例，總有效率80％。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組治療前后臨床癥狀積分比較，見(jiàn)表1。

討論

慢性泌尿系感染選用敏感抗生素仍是治療該病的有效手段，但易產(chǎn)生耐藥性，復(fù)發(fā)率高。中西醫(yī)結(jié)合療法能夠顯著提高療效、縮短病程、降低復(fù)發(fā)率，并且能幫助患者快速地恢復(fù)體力、改善癥狀。中醫(yī)認(rèn)為濕熱毒邪侵入膀胱，日久傷陰，該病屬于“淋證”范疇。中醫(yī)主張采用清熱利濕解毒、滋陰涼血活血的方式進(jìn)行治療。二鬼三花四草湯方中鬼針草、金銀花、野菊花、七葉一枝花、白花蛇舌草、車前草、金錢草清熱利濕解毒；鬼箭羽涼血活血；旱蓮草滋陰涼血。

本研究結(jié)果表明，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），中西醫(yī)結(jié)合治療慢性泌尿系感染療效較好，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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1 case of allergic shock caused by intravenous drip of rifamycin sodium

Wen Junyun1，Xu Hongquan2
Department of Internal Medicine，Jilin City Tuberculosis Hospital 1325061
Department of General Surgery，Jilin Chemical Group Company General Hospital 1320132

In this article，the writer analyzed and summarized 1 patient with allergic shock caused by intravenous drip of rifamycin sodium.In clinical work，we should pay attention to whether there is a drug allergy history，and closely observe patients in the application process，to make timely and accurate judgment on the adverse drug reactions.

Rifamycin sodium；Allergic shock；Drug allergy history

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.55