曠玉嬌412000湖南省株洲市石峰區(qū)響石嶺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2型糖尿病患者社區(qū)綜合干預(yù)及效果評(píng)價(jià)

曠玉嬌
412000湖南省株洲市石峰區(qū)響石嶺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的：探討2型糖尿病患者社區(qū)健康管理的模式及采用綜合干預(yù)的效果。方法：將200例2型糖尿病患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各100例，干預(yù)組接受1年的綜合干預(yù)管理，對(duì)照組實(shí)施1年的常規(guī)健康管理。兩組在干預(yù)前后分別填寫特別制定的《糖尿病患者調(diào)查表》。結(jié)果：干預(yù)組糖尿病知識(shí)知曉率、空腹血糖控制率等指標(biāo)都明顯優(yōu)于干預(yù)前和對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：2型糖尿病社區(qū)綜合干預(yù)是一種非常有效的健康管理模式，提高了患者的生活質(zhì)量，全面提升了患者的健康水平。

2型糖尿病；社區(qū)；綜合干預(yù)；效果

我國(guó)的糖尿病患者以2型糖尿病為主，約占90％[1]。2型糖尿病已經(jīng)成為我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域最大的工作難題之一。同時(shí)我國(guó)糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率相對(duì)于其他發(fā)達(dá)國(guó)家均較低?；颊呖茖W(xué)防控知識(shí)缺乏，社區(qū)糖尿病的健康管理水平和患者的衛(wèi)生服務(wù)需求存在較大差距。因此，探討2型糖尿病切實(shí)有效的健康管理模式很重要。社區(qū)綜合干預(yù)作為一種全面的、個(gè)性化的管理模式取得了良好的防控效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

以2014年已確診的建立了糖尿病健康管理卡的2型糖尿病患者為基礎(chǔ)，通過發(fā)出邀請(qǐng)函，采用自愿的原則，在轄區(qū)8個(gè)居委會(huì)800多例患者中隨機(jī)選取200例患者作為樣本。其中100例患者為干預(yù)組，另100例為對(duì)照組。為了方便開展活動(dòng)，根據(jù)居委會(huì)的區(qū)域位置設(shè)立了4個(gè)干預(yù)小組，每組25例患者。同時(shí)成立了4個(gè)由社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、藥劑工作人員組成的糖尿病綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，分別負(fù)責(zé)這4個(gè)小組的綜合干預(yù)工作。這4個(gè)團(tuán)隊(duì)按照干預(yù)前統(tǒng)一制定的工作計(jì)劃、實(shí)施方案分別對(duì)25例患者進(jìn)行為期1年的綜合干預(yù)。為了充分調(diào)動(dòng)患者參與綜合干預(yù)活動(dòng)的積極性，同時(shí)每個(gè)小組選取1例具有一定組織能力、樂于助人、身體狀態(tài)較好、文化程度較高的患者擔(dān)任小組長(zhǎng)。

方法：糖尿病僅依靠藥物治療不可能取得明顯效果。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟早在1998年就已提出5項(xiàng)治療措施，被形象比喻為“五架馬車”，即飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、糖尿病教育和自我監(jiān)測(cè)。此次2型糖尿病綜合干預(yù)方法就是以糖尿病治療的“五架馬車”理論為基礎(chǔ)，從以下4個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)：生活方式干預(yù)、藥物治療干預(yù)、心理干預(yù)和自我監(jiān)測(cè)干預(yù)。干預(yù)方法：①干預(yù)組的組建和培訓(xùn)：我們共組建了4個(gè)糖尿病干預(yù)團(tuán)隊(duì)對(duì)相應(yīng)4組共100例糖尿病患者進(jìn)行綜合干預(yù)，即1個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)1個(gè)干預(yù)小組的綜合干預(yù)工作。糖尿病綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行以患者為中心的健康管理理念，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由2名社區(qū)全科醫(yī)師、3名社區(qū)護(hù)理人員、1名藥劑工作人員組成。實(shí)施綜合干預(yù)前對(duì)所有團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行了糖尿病綜合干預(yù)相關(guān)知識(shí)和相關(guān)技能的強(qiáng)化培訓(xùn)。同時(shí)在4組患者中選取了4例代表按照組長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)的要求也進(jìn)行了培訓(xùn)。②干預(yù)方法：4個(gè)糖尿病綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)每個(gè)月組織干預(yù)小組的患者開展1次綜合干預(yù)活動(dòng)。每次時(shí)間60 min。采取健康教育講座、健康咨詢、患者及家屬座談會(huì)、預(yù)約門診就診、家庭訪視等多種形式活動(dòng)相結(jié)合。活動(dòng)內(nèi)容主要是傳授和指導(dǎo)4個(gè)方面的干預(yù)措施。a.生活方式干預(yù)：生活方式干預(yù)是藥物治療干預(yù)的基礎(chǔ)。主要是從膳食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)治療、戒煙限酒、控制體重4個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。社區(qū)全科醫(yī)師根據(jù)每例患者的運(yùn)動(dòng)量、理想體重及熱量級(jí)別，參考《糖尿病平衡膳食指南》制定出個(gè)性化的膳食處方，同時(shí)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、體重控制目標(biāo)等開出個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，并根據(jù)季節(jié)氣候情況結(jié)合月份詳細(xì)制定每例患者的日運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間。要求所有患者必須在餐后1 h進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。特別是容易發(fā)生低血糖的患者，條件允許的話運(yùn)動(dòng)前測(cè)一下血糖值，運(yùn)動(dòng)時(shí)間≤30 min。并且對(duì)每例患者及家屬進(jìn)行低血糖知識(shí)及自我應(yīng)急處理方法的培訓(xùn)。對(duì)于抽煙飲酒的患者，社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士加強(qiáng)了戒煙控酒相關(guān)知識(shí)的解說，同時(shí)動(dòng)員患者家屬和其他病友一起參與正面勸說引導(dǎo)，盡量說服患者戒煙戒酒?？刂企w重主要是針對(duì)體重超重者，要求患者每周測(cè)體重并記錄。每個(gè)月團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員根據(jù)每例患者的情況與患者一起制定下個(gè)月體重控制的目標(biāo)，然后根據(jù)控制目標(biāo)制定更加個(gè)性化的膳食處方和運(yùn)動(dòng)處方，同時(shí)告知家屬一起監(jiān)督患者實(shí)施。b.藥物治療干預(yù)：全科醫(yī)師根據(jù)每例患者空腹血糖值、餐后2 h血糖值以及患者自我感覺、并發(fā)癥等情況，和藥劑工作人員一起制定個(gè)性化的藥物治療方案。包括藥物的種類、名稱、使用時(shí)間、使用方法、使用劑量以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和緊急處理方法都詳細(xì)告知每例患者和家屬。必要時(shí)輔以中藥治療。c.心理干預(yù)：2型糖尿病不能根治，病程長(zhǎng)，患者需要終生接受各種治療，有時(shí)還要承受各種并發(fā)癥的折磨。很多患者有悲觀、厭世、抑郁等不良情緒，甚至自暴自棄，放棄一切治療，所以心理干預(yù)很重要。社區(qū)護(hù)士根據(jù)每例患者的心理問題以及家庭環(huán)境、文化程度的不同開展個(gè)性化的心理護(hù)理。同時(shí)成立糖尿病患者病友會(huì)，定期組織糖尿病患者參加健康知識(shí)講座以及經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、聯(lián)誼會(huì)、座談會(huì)，加強(qiáng)醫(yī)患、患患之間的交流，減輕患者的心理壓力，積極宣揚(yáng)樂觀豁達(dá)的生活態(tài)度，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。同時(shí)告知每例患者社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和他們的家屬會(huì)一直幫助他們戰(zhàn)勝糖尿病。d.自我監(jiān)測(cè)干預(yù)：自我監(jiān)測(cè)是2型糖尿病患者和家屬必須掌握的一項(xiàng)技能。社區(qū)綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)人員對(duì)每例患者和家屬進(jìn)行了自我監(jiān)測(cè)技能的強(qiáng)化培訓(xùn)，使他們熟練掌握了快速測(cè)血糖的技術(shù)要領(lǐng)，從而也保證了患者自我監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。糖尿病患者血糖值受飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、身體狀況等的影響，每天波動(dòng)很大。每例患者除了每月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心測(cè)1次空腹血糖、餐后2 h血糖外，要求患者每周至少自測(cè)1次空腹血糖、1次餐后2 h血糖、出現(xiàn)異常癥狀時(shí)隨時(shí)測(cè)血糖。每次測(cè)完都要記錄并及時(shí)反饋給社區(qū)醫(yī)護(hù)人員。社區(qū)綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)人員通過對(duì)患者自測(cè)血糖結(jié)果的了解，結(jié)合在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心測(cè)血糖的結(jié)果，基本掌握了患者血糖控制情況。同時(shí)根據(jù)患者的癥狀體征，及時(shí)調(diào)整綜合干預(yù)方案，保證綜合干預(yù)取得最理想的效果。對(duì)照組：對(duì)照組也根據(jù)居委會(huì)的區(qū)域位置成立了相同的4個(gè)組，每組25例2型糖尿病患者。接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)的健康管理服務(wù)1年。主要措施是每3個(gè)月定期隨訪及免費(fèi)測(cè)空腹血糖，每年4次健康教育及1次免費(fèi)健康體檢等一般的公共衛(wèi)生服務(wù)。

結(jié)果

1年后，通過對(duì)這200例2型糖尿病患者再次進(jìn)行《糖尿病患者調(diào)查表》的調(diào)查，結(jié)果顯示，綜合干預(yù)組干預(yù)前后和對(duì)照組常規(guī)干預(yù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較結(jié)果，見表1。位居世界第2位，并且每天以2 760多例的速度增加，成為繼腫瘤、心血管疾病之后第三大威脅人類生命健康的非傳染性疾病[2]。不良的生活方式、膳食結(jié)構(gòu)不合理、肥胖等因素都可增加糖尿病的發(fā)病機(jī)會(huì)。同時(shí)糖尿病并發(fā)癥的危害極其嚴(yán)重，如何減少并控制并發(fā)癥的發(fā)生，已成為當(dāng)前公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要課題。WHO已把糖尿病歸為與生活方式相關(guān)的慢性非傳染性疾病，非藥物干預(yù)治療可使糖尿病的危險(xiǎn)性下降。通過對(duì)100例2型糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)，患者的糖尿病知識(shí)知曉率、空腹血糖控制率、餐后2 h血糖控制率、健康生活方式形成率、并發(fā)癥控制率、自我監(jiān)測(cè)實(shí)施率方面都有很大的提高。通過綜合干預(yù)不但增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心、促進(jìn)了健康生活方式的形成、增強(qiáng)了藥物治療的效果，同時(shí)也延緩了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、減輕了并發(fā)癥的癥狀、大大提高了糖尿病患者的生存質(zhì)量。這也足以說明社區(qū)綜合干預(yù)、實(shí)行防治結(jié)合是應(yīng)對(duì)2型糖尿病最好的健康管理方法。

表1 干預(yù)組干預(yù)前后和對(duì)照組常規(guī)干預(yù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（％）

討論

目前我國(guó)有9 700多萬(wàn)糖尿病患者，

[1]吳爭(zhēng)鳴，夏立平，包國(guó)祥，等.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)與技能[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012.

[2]紀(jì)芳.糖尿病病人健康教育需求調(diào)查與分析[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，7（5）：474-475.

Evaluation of the effect of community comprehensive intervention on patients with type two diabetic

Kuang Yujiao
Community Health Service Center of Xiangshiling Street，Shifeng District of Zhuzhou City，Hunan Province 412000

To explore the pattern of community health management on patients with type two diabetes，and the effect of comprehensive intervention.Methods：200 patients with type two diabetic were randomly divided into the intervention group and the control group with 100 cases in each.The intervention group received comprehensive intervention management for 1 year，while the control group received routine health management for 1 year.Patients in both of the group filled special formulation of the "diabetes patient questionnaire"before and after intervention respectively.Results：The rate of patients’diabetes knowledge and fasting blood glucose control rate in the intervention group were significantly better than before the intervention and the control group（P＜0.05）.Conclusion：Comprehensive community intervention on patients with type two diabetes mellitus is a very effective health management mode.It can improve the quality of patients life，and improve their health level.

Type two diabetes mellitus；Community；Comprehensive intervention；Effect

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.105