丁 英 李維嫣 羅勉娜 曾 蕾 徐曉英 黃玉英 孫 移 龐兆輝 陳華基姚翠微，劉華鋒④

(1南海西部石油公司醫(yī)院血液透析中心，廣東湛江524001；2廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院人力資源部，廣東湛江524001；3廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東湛江524001；4湛江市醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病與風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，廣東湛江524001)

按《柳葉刀》刊登的“中國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查”結(jié)果:我國(guó)成年人CKD的患病率為10.8%[1]計(jì)算，初步估計(jì)湛江市有超過7萬慢性腎病患者，有5000～10000名需要透析治療的尿毒癥患者。另外，我們?cè)鴮?duì)本市腎病醫(yī)療資源及腎病防治現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本市腎病醫(yī)療資源非常不足且分布不合理，大量腎病患者未規(guī)范化診治，大量的尿毒癥患者未能維持性透析治療[2]。近年來，隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深入和地方行政部門的努力，我市腎病醫(yī)療資源的配置有所改善，但仍存在不足。本文連續(xù)三年對(duì)湛江市所有具有獨(dú)立腎病?？?或?qū)I(yè)組)的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，旨在初步掌握本市腎病醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療隊(duì)伍發(fā)展?fàn)顩r，為衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略和地方醫(yī)院合理建設(shè)和發(fā)展腎病?？品?wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

資料來源于2010、2011、2012年湛江市醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病與風(fēng)濕病分會(huì)組織的《湛江市腎臟病醫(yī)療資源調(diào)查表》和《湛江市醫(yī)護(hù)人員情況調(diào)查表》。本報(bào)告連續(xù)三年對(duì)湛江市五縣四區(qū)具有獨(dú)立腎病專科(或?qū)I(yè)組)建制的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括專科病床數(shù)、血透床數(shù)、門診量、出入院量、以及血液透析各種專科業(yè)務(wù)開展情況等；同時(shí)對(duì)全市各腎病中心專科醫(yī)師的配備情況以及人員基本素質(zhì)進(jìn)行調(diào)查。最后與我市腎臟疾病防治需求情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 方法

本研究采用描述性分析方法。將調(diào)查表整理后用excel 2003建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用實(shí)際例數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 近3年全市腎病?？?或?qū)I(yè)組)數(shù)、?？浦饕t(yī)療資源動(dòng)態(tài)變化

目前全市共有14家醫(yī)院開展腎臟病專科服務(wù)，其中7家醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立腎病專科，分別是廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院、湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院、湛江市第二人民醫(yī)院、廉江人民醫(yī)院、湛江市第四人民醫(yī)院和徐聞縣第二人民醫(yī)院，其他醫(yī)院的腎病?？凭c其他專科聯(lián)合。全市開放腎病?？撇〈矎?010年的229張，增至2012年的289張，其中縣區(qū)醫(yī)院腎病專科病床由2010年的73張?jiān)黾又连F(xiàn)在101張，增長(zhǎng)38.4%；全市血透床位由2010年的174張擴(kuò)增至目前的232張，增長(zhǎng)33.3%。見圖1、2。

2.2 近3年湛江市腎病?？浦饕獦I(yè)務(wù)開展?fàn)顩r動(dòng)態(tài)變化

近3年全市腎病專科住院患者從2010年5 023人次增至2012年的5 926人次，但80%集中在5間市級(jí)醫(yī)院；?？崎T診量2010年的51 674人次，與2012年的51 828人次基本持平，市區(qū)外醫(yī)院?？崎T診量?jī)H為市區(qū)醫(yī)院的1/16左右。全市近3年每年血液透例次均以20 000例次遞增，分別73 796、97 937、124 737例次，其中區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院血透業(yè)務(wù)量約占 1/3。 結(jié)果見圖 3、4、5。

圖1 近3年全市腎病?？拼参粩?shù)動(dòng)態(tài)變化

圖2 近3年全市血透床位數(shù)動(dòng)態(tài)變化

圖3 近3年全市腎病?？谱≡毫縿?dòng)態(tài)變化

圖4 近3年全市腎病?？崎T診量動(dòng)態(tài)變化

圖5 近3年全市血透業(yè)務(wù)量動(dòng)態(tài)變化

2.3 近3年湛江市腎病專科技術(shù)開展情況

腎病?？萍夹g(shù)主要集中在市區(qū)開展，如腎活檢每年約550例以上，而市區(qū)醫(yī)院占的比例就超過90%；相比2010年，臨時(shí)血透通路置管術(shù)、內(nèi)瘺手術(shù)，其它血液凈化技術(shù)，如腹膜透析、血濾、血液灌流等技術(shù)近兩年例數(shù)都呈緩慢增加的趨勢(shì)，區(qū)、縣醫(yī)院增加例數(shù)大于市區(qū)醫(yī)院，而CRRT目前僅在市級(jí)醫(yī)院開展，縣級(jí)醫(yī)院尚未開展。見表1。

2.4 近兩年?？漆t(yī)療服務(wù)隊(duì)伍發(fā)展情況

近兩年腎專科醫(yī)師由2011年的62名增至2012年的78名，專科護(hù)士由103名增至169名；全市專職腎科科研技術(shù)人員由2011年的6名增至2012年的10名。見表2。

表1 湛江市2010－2012年腎病專科技術(shù)開展情況

表2 湛江市2011－2012年醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍發(fā)展情況(人)

2.5 近兩年?？漆t(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)情況

在學(xué)歷方面，專科醫(yī)師主要以本科學(xué)歷為主，約占70%；而?？谱o(hù)士主要以大專、中專學(xué)歷為主，約占80%。在職稱方面，近兩年?？漆t(yī)師主要以高級(jí)和初級(jí)為主，中級(jí)職稱均在25%以下，呈兩頭大，中間窄的現(xiàn)象；專職護(hù)士主要以初級(jí)為主，高級(jí)職稱所占比例偏低。見表3。

表3 湛江市2011－2012年醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍素質(zhì)情況

3 討 論

慢性腎臟病具有患病率高、起病隱匿、知曉率低、治療困難、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題。據(jù)報(bào)道，我國(guó)慢性腎臟病患病率約為10.8%，但知曉率僅為12.5%。況且，高血壓和糖尿病的攀升將會(huì)帶來慢性腎臟病的激增[1]。眾所周知，慢性腎臟病與高血壓、糖尿病、心血管疾病等非傳染性疾病互為危險(xiǎn)因素，因此，有效防治慢性腎臟病刻不容緩。湛江市是廣東省人口第二大市，以往調(diào)查也表明本市對(duì)腎病醫(yī)療資源的需求量極大，且資源分配極不均衡[2]，腎臟病防治工作步履維艱。

近3年來，隨著政府和地方醫(yī)院的努力，我市的腎科醫(yī)療資源投入逐年增加，特別是縣或區(qū)級(jí)醫(yī)院，?？撇〈矓?shù)和血透床位數(shù)就分別增加了38.4%和33.3%。但相對(duì)于全市785萬人口來說，目前腎?？撇〈矓?shù)量(289張)和透析床位(232張)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的。另外，市區(qū)常住人口約168萬，僅占全市總?cè)丝?1.5%，但是市區(qū)醫(yī)院腎專科卻承載著大部分的腎科業(yè)務(wù)，如住院患者80%集中在市級(jí)醫(yī)院，門診量市區(qū)醫(yī)院占94%，血透量市區(qū)醫(yī)院占2/3。這提示我市目前腎科醫(yī)療資源還是極其有限的，城鄉(xiāng)差距非常大，所以政府仍要繼續(xù)加大對(duì)縣區(qū)級(jí)醫(yī)院的扶持和投入，以縮小城鄉(xiāng)的差距，緩解市區(qū)醫(yī)院的壓力。

由于腎臟疾病的病理變化千差萬別，且存在臨床和病理分離現(xiàn)象，不少患者單純依靠臨床診斷不能進(jìn)行有針對(duì)性的治療，因此，腎臟病理診斷對(duì)患者治療方案的確立或預(yù)后判斷價(jià)值重大[3]，能否開展腎臟病理診斷直接反映一個(gè)單位或一個(gè)地區(qū)腎臟疾病的診斷水平和治療水平，并決定該地區(qū)廣大腎病患者的治療效果和預(yù)后。近年我市腎活檢每年約550例以上，其中市區(qū)醫(yī)院占的比例就超過90%，而這些主要集中在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(每年均在350例以上)。另一方面，臨時(shí)血透通路置管術(shù)3年平均為1360例，由于我市維持性血液透析患者大多已經(jīng)接收內(nèi)瘺手術(shù)，由此推算我市每年新增尿毒癥患者約為1 360例，而對(duì)比起同期完成的內(nèi)瘺手術(shù)量(平均為450例/年)，說明每年仍有至少900例尿毒癥患者未行長(zhǎng)期導(dǎo)管通路進(jìn)入維持性血液透析治療。相比2010年，腹膜透析、血濾、血液灌流等血液凈化技術(shù)近兩年例數(shù)都呈緩慢增加的趨勢(shì)，區(qū)、縣醫(yī)院增加速度快于市區(qū)醫(yī)院，而CRRT目前僅在市級(jí)醫(yī)院開展，縣級(jí)醫(yī)院尚未開展。因此，我們要加強(qiáng)兄弟醫(yī)院腎?？频暮献髋c交流，將腎?？萍夹g(shù)進(jìn)一步推廣，特別是縣區(qū)級(jí)醫(yī)院，更要提供技術(shù)支持與指導(dǎo)、培訓(xùn)，才能更有效的全面防治慢性腎臟病。

在高素質(zhì)全科醫(yī)生隊(duì)伍還沒建立之前，腎病?？漆t(yī)護(hù)人員不但肩負(fù)著已經(jīng)確診腎臟疾病患者的診治和隨診、終末期腎臟疾病的透析治療，還肩負(fù)著大量未知曉慢性腎臟疾病的篩查工作和衛(wèi)生宣教工作。腎臟病專科醫(yī)生在很多情況下還是慢性腎臟病患者的“首診醫(yī)生”[4]，其隊(duì)伍的數(shù)量和質(zhì)量決定了大多數(shù)慢性腎臟疾病患者能否把握早期診斷和治療的最佳時(shí)機(jī)，在慢性腎臟病防治中承擔(dān)著“第一衛(wèi)士”的作用[5]。在我們調(diào)查中，近兩年全市腎?？漆t(yī)師增加了16名，護(hù)士增加了66名，科研技術(shù)人員增加4名，但是醫(yī)療隊(duì)伍的增加數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上腎?？圃黾拥臉I(yè)務(wù)量。而且，我們還發(fā)現(xiàn)，?？漆t(yī)生、專科護(hù)士的學(xué)歷總體偏低；職稱分布結(jié)構(gòu)也不合理，特別是腎?？漆t(yī)師，呈現(xiàn)兩頭大，中間窄的格局。因此，衛(wèi)生部門要大力發(fā)展腎專科醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，合理布局不同層次腎專科人員，加強(qiáng)腎?？浦R(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)，努力提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平。

綜上所述，近年湛江市腎病?？漆t(yī)療服務(wù)資源和專科服務(wù)能力正在穩(wěn)步發(fā)展，但發(fā)展速度相對(duì)緩慢，而且存在城鄉(xiāng)分布不均衡問題，相對(duì)于785萬人口來說，目前湛江市腎病專科服務(wù)資源仍明顯不足，腎病?？漆t(yī)療隊(duì)伍總體?？扑刭|(zhì)仍有待提高。

[1]Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a Cross-sectional survey.Lancet，2012，379:815-822.

[2]楊海娟，羅勉娜，馮永民，等.某市腎病醫(yī)療資源及腎臟病防治現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(8):68-70.

[3]張 璟，廖立生.腎活檢的臨床診斷意義.臨床內(nèi)科雜志，1992，9(1):16-17.

[4]Winkelmayer WC，Levin R，Avorn J.The nephrologist's role in the management of calcium-phosphorus metabolism in patients with chronic kidney disease.Kidney Int，2003，63:1836–1842.

[5]鄭法雷，章友康.加強(qiáng)慢性病防治，全科醫(yī)師是第一線衛(wèi)士.中華全科醫(yī)師雜志，2007，6(5):262-264.