陳家明，梁向黨，唐佩福

術(shù)中側(cè)斜位片在橈骨遠(yuǎn)端骨折中的臨床意義

陳家明，梁向黨，唐佩福

目的：術(shù)中照攝腕關(guān)節(jié)側(cè)斜位片以觀察橈骨遠(yuǎn)端螺釘與關(guān)節(jié)面的關(guān)系。方法：對50例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中患者除攝標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位像外，同時攝新的影像位置腕關(guān)節(jié)側(cè)斜位像。結(jié)果：33例患者術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正位像和41例患者術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)側(cè)位像均可見遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，而腕關(guān)節(jié)側(cè)斜位像顯示遠(yuǎn)端螺釘均未進(jìn)入關(guān)節(jié)。結(jié)論：腕關(guān)節(jié)側(cè)斜位片的影像檢查，可確認(rèn)橈骨遠(yuǎn)端螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)，完整顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，對手術(shù)的治療具有指導(dǎo)意義。

側(cè)斜位；X線；橈骨遠(yuǎn)端；骨折

0 引言

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種多發(fā)骨折，也是上肢最常見的骨折之一，約占全身骨折的1/6。骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm范圍內(nèi)，常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損壞。臨床上一般通過手法復(fù)位石膏外固定和手術(shù)切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定進(jìn)行治療。通常對有移位、粉碎性并累及關(guān)節(jié)面或潛在不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定這一方法[1]，達(dá)到恢復(fù)力線和關(guān)節(jié)面完整的目的。

為實現(xiàn)良好的內(nèi)固定效果，鋼板應(yīng)盡量靠近橈骨遠(yuǎn)端。由于橈骨遠(yuǎn)端自身的骨性解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中X線影像常顯示遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，導(dǎo)致術(shù)者誤判，從而改變鋼板螺釘?shù)奈恢?，達(dá)不到最佳固定效果。因此，采用側(cè)斜位這一新的投照方法來避免遠(yuǎn)端螺釘對腕關(guān)節(jié)影像的干擾。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年6月至12月來我院進(jìn)行橈骨損傷治療，并經(jīng)影像學(xué)明確診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者50例。其中男性29例，女性21例；年齡為19～72歲，平均年齡39歲；受傷部位：左側(cè)23例，右側(cè)27例；摔傷32例，車禍9例，運(yùn)動傷1例，砸傷3例，墜落傷5例。

1.2 方法

所有患者均采用臂叢麻醉，經(jīng)掌側(cè)入路，切口長6～8 cm。沿橈側(cè)屈腕肌腱的橈側(cè)緣切開皮膚，在橈側(cè)屈腕肌腱與橈動脈之間的間隙，分離旋前方肌和部分拇長屈肌，顯露橈骨掌側(cè)面和骨折斷端，復(fù)位骨折端，用克氏針臨時固定[2]。術(shù)中在西門子公司生產(chǎn)的ARCADIS Varic C型臂機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位、掌傾角、尺傾角及橈骨長度達(dá)到正常解剖位置，選用合適長度（2.4 mm）鎖定鋼板，置于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面約2 mm處，在滑動孔擰入普通加壓螺釘臨時固定，透視下調(diào)整鋼板位置，依序植入螺釘。

1.3 術(shù)中X線檢查

術(shù)中常規(guī)攝標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位像，同時采用側(cè)斜位進(jìn)行檢查。正常橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面自身存在20～25°的尺偏角，為了顯示完整關(guān)節(jié)面，應(yīng)使X線投照方向與尺偏角一致。傳統(tǒng)的投照方法是將腕關(guān)節(jié)在手術(shù)臺上置于中立位，前臂墊高與手術(shù)臺呈20～25°[3]，X線垂直照射（如圖1所示），而本文中采用的方法只需調(diào)整C型臂的方向即可。在手術(shù)中將腕關(guān)節(jié)擺成中立位，將C型臂機(jī)的球管向遠(yuǎn)端傾斜20～25°（如圖2所示），以抵消尺偏角，X線經(jīng)橈骨莖突射入。

圖1 傳統(tǒng)投照體位與投照角度

圖2 新的側(cè)斜位與投照角度

2 結(jié)果

50例患者中，33例患者術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正位像和41例患者術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)側(cè)位像均可見遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)（如圖3所示）。將所有顯示螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)的正側(cè)位像的患者分為3組，A組16例患者為正位像顯示螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，B組24例患者為側(cè)位像顯示螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，C組17例患者為正側(cè)位像都顯示螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。每組患者均從20～25°分別進(jìn)行側(cè)斜位照射，結(jié)果見表1。腕關(guān)節(jié)側(cè)斜位像清晰顯示完整的橈腕關(guān)節(jié)面和螺釘?shù)奈恢藐P(guān)系，可見遠(yuǎn)端螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)（如圖4所示）。根據(jù)表1中結(jié)果，由于個體自身尺偏角解剖結(jié)構(gòu)的差異，其最佳投照角度也不同。應(yīng)用統(tǒng)計軟件得出3組患者平均投照角度均在22°左右，由此可以快速確定側(cè)斜位的最佳投照角度。

圖3 正側(cè)位像顯示遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)

表1 3組橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)中透視側(cè)斜位投照角度

圖4 側(cè)斜位像顯示遠(yuǎn)端螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，維持復(fù)位，恢復(fù)橈尺、橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。其骨折一旦并發(fā)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，即可損壞腕關(guān)節(jié)功能，主要影響腕部握力、掌屈和背伸等方面，其治療也比較困難。顧偉民等[4]證實橈腕關(guān)節(jié)的完整性是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，因為腕關(guān)節(jié)各個方向的活動主要是由橈腕關(guān)節(jié)來完成的。對于一些關(guān)節(jié)外的簡單骨折，手法復(fù)位、石膏外固定可以取得良好的效果[5]。但對粉碎性骨折并累及關(guān)節(jié)面、有移位且難以達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，其外固定效果差，橈骨長度、掌傾角、尺傾角不能有效維持，致使存在較高的關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良[6-8]和頑固性腕痛等并發(fā)癥。其他文獻(xiàn)報道，盡管外固定可使骨折愈合良好，但并發(fā)癥發(fā)生率為20～35%[9-11]。而應(yīng)用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或外固定架結(jié)合少量內(nèi)固定術(shù)能恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，有效解決腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位等問題。因此，鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)用于治療粉碎性、關(guān)節(jié)內(nèi)移位等不穩(wěn)定性骨折療效顯著。

為了避免手術(shù)中骨折復(fù)位再移位或復(fù)位丟失，充分發(fā)揮鋼板螺釘?shù)姆€(wěn)定性以達(dá)到最佳的內(nèi)固定效果，應(yīng)將鋼板遠(yuǎn)端螺釘恰好擰入橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的軟骨下骨。正常橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面自身骨性解剖結(jié)構(gòu)存在一定的弧度，其遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10～15°，向尺側(cè)傾斜20～25°，常規(guī)的腕關(guān)節(jié)正側(cè)位像不能很好地顯示關(guān)節(jié)面的完整輪廓，使得術(shù)者很難評估遠(yuǎn)端螺釘和關(guān)節(jié)面的位置關(guān)系。通過采用新的側(cè)斜位像可以消除其影響，清晰顯示遠(yuǎn)端螺釘和橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的位置關(guān)系及其他最小重疊下關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)。另外，本文中采用的方法相比傳統(tǒng)方法更加靈活方便，節(jié)省了手術(shù)時間，降低了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。操作過程中只需調(diào)整C型臂角度即可在同一體位下進(jìn)行側(cè)位像和側(cè)斜位像的照射，有效減少了患側(cè)投照體位擺動的次數(shù)，降低了投照體位多次擺動造成的污染幾率及骨折復(fù)位后因移動再次發(fā)生移位的可能性。而根據(jù)表1中得出的平均投照角度，在操作中可以快速找到最佳角度進(jìn)行投照，有效地減少了投照次數(shù)，降低了患者的輻射劑量，并且C型臂向遠(yuǎn)端傾斜的角度比患側(cè)墊高的角度更加精確。因此，為了使骨折達(dá)到最穩(wěn)定的固定，獲得滿意的治療效果，應(yīng)用側(cè)斜位成像應(yīng)使鋼板盡可能靠近橈腕關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端螺釘更準(zhǔn)確地置入軟骨下骨。在橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)中推薦使用這種新的影像學(xué)攝片方法。

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（收稿：2014-03-15 修回：2014-08-05）

Clinical significance of intraoperative lateral oblique film for distal radius fracture surgery

CHEN Jia-ming,LIANG Xiang-dang,TANG Pei-fu
(Department of Orthopedics,General Hospital of the PLA,Beijing 100853,China)

ObjectiveTo observe the relationship between the distal radial screw and wrist articular surface by taking lateral oblique X-ray films during the operation.MethodsTotally 50 patients with distal radial fractures were treated by open reduction and internal fixation with plates and screws.Besides normal posterior-anterior and lateral position X-rays images,oblique position images were also taken during the operation.ResultsThe posterior-anterior position X-ray films of 33 patients and the lateral position X-ray films of 41 patients showed that the screws penetrated into wrist articular surface,while the oblique position X-ray films proved that it did not happen.ConclusionThe intraoperative oblique position X-ray film can confirm whether screws penetrate into wrist articular surface,and show the whole distal radial articular surface.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（3）：86-88]

lateral oblique position;X-ray;distal radius;fracture

R318；R445

A

1003-8868（2015）03-0086-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.03.086

陳家明（1986—），男，放射技師，主要從事X線機(jī)和CT的操作與維護(hù)管理、術(shù)中CT與導(dǎo)航系統(tǒng)的臨床應(yīng)用方面的研究工作，E-mail：chentheo@163.com。

100853北京，解放軍總醫(yī)院骨科（陳家明，梁向黨，唐佩福）

梁向黨，E-mail：lxd301@263.com