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        改良式大隱靜脈剝脫術(shù)的臨床研究

        2015-12-22 05:59:18孫慶,夏兆芳
        中國民間療法 2015年8期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        改良式大隱靜脈剝脫術(shù)的臨床研究

        孫慶夏兆芳

        (山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院,250012)

        大隱靜脈曲張是最常見的血管外科疾病,是由于深靜脈壓力增高,瓣膜功能不全,靜脈壁薄弱,從而使大隱靜脈瓣膜處瘤樣擴張,使下肢淺靜脈與深靜脈匯合處的瓣膜失去“單向閥門”的作用,使下肢血流回流障礙,靜脈血液倒流,大隱靜脈淤血,從而使靜脈迂曲擴張。大隱靜脈曲張發(fā)病率男性約15%,女性約35%[1],其中約有70%的患者需要手術(shù)治療[2],傳統(tǒng)手術(shù)方式是將大隱靜脈高位結(jié)扎,多個切口剝脫曲張靜脈,導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)并發(fā)癥多,術(shù)后切口瘢痕多,影響美觀。我們根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗改進大隱靜脈的手術(shù)方式取得較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

        一般資料

        選擇2007年1月~2014年10月在我院普外科接受手術(shù)治療的單純性下肢淺靜脈曲張患者43例,共48條下肢,其中男性18例,女性25例;年齡31~65歲,平均49歲。根據(jù)美國靜脈聯(lián)盟分類[3],其中C2級20例,C3級~C4級16例,C5級~C6級12例。對照組24條下肢采用大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù),觀察組24條下肢行改良式大隱靜脈手術(shù),全部患者術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查排除深靜脈通暢性功能不全。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異,兩組手術(shù)適應(yīng)證為單純大隱靜脈曲張及其屬支功能不全,深靜脈通暢,深靜脈瓣膜功能良好。

        治療方法

        麻醉方法:腰硬聯(lián)合麻醉。

        對照組術(shù)式:大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù):①常規(guī)高位結(jié)扎大隱靜脈主干及5大屬支。②大隱靜脈向遠(yuǎn)心端插入剝脫器至膝上或膝下,取切口剝脫大隱靜脈。③膝下大隱靜脈及分支曲張血管分別取切口剝脫。7 d拆除腹股溝縫線,14 d拆除膝下切口縫線,彈力繃帶包扎患肢2周。

        觀察組術(shù)式: 改良式大隱靜脈剝脫術(shù):取血帶取血。①常規(guī)高位結(jié)扎大隱靜脈主干及5大屬支(結(jié)扎前自膝下向近端置入剝脫器再次確認(rèn)大隱靜脈)。②向遠(yuǎn)心端插入剝脫器至膝下,剝脫大隱靜脈,剝脫隧道即可注入脹麻液(腎上腺素、利多卡因、碳酸氫鈉)。③根據(jù)術(shù)前標(biāo)志,膝下深淺靜脈交通支點狀切口結(jié)扎,對于懷疑者術(shù)中彩超再次尋找并結(jié)扎,確保小腿段交通支血管結(jié)扎完全。④小腿中上段大隱靜脈點狀結(jié)扎剝脫,保留小腿下端與隱神經(jīng)伴行的大隱靜脈,踝部大隱靜脈起始端結(jié)扎,膝下表淺血管根據(jù)不同的情況應(yīng)用硬化劑、激光、電灼及縫扎方法。7 d拆除腹股溝縫線,14 d拆除膝下切口縫線,彈力繃帶包扎患肢2周。

        記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期活動時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(切口感染或不愈合)。

        治療結(jié)果

        兩組患者靜脈曲張均獲得治愈。觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期活動時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。

        表1 對照組和觀察組臨床指標(biāo)對比( ±s)

        討論

        下肢淺靜脈曲張是下肢慢性靜脈功能不全的一種常見臨床表現(xiàn)[2]。1891年Trendelenburg首先采用大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù),1916年Holnans采用剝脫曲張靜脈術(shù)式,直到1938年Linton采用結(jié)扎交通支靜脈術(shù),形成治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式[3]。經(jīng)過近1個世紀(jì)的臨床應(yīng)用,Linton手術(shù)治療效果獲得肯定,但小腿部切口多、殘留疤痕明顯、影響美觀,并發(fā)癥如隱神經(jīng)損傷、切口感染、血腫較多發(fā)生。隨著社會的進步,特別是近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,患者對生活質(zhì)量的要求也在提高。目前治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)方式主要包括:透光直視旋切術(shù)(TIPP)、靜脈腔內(nèi)的激光團手術(shù) (EVLT)、靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(NVUS)、腔鏡下交通支結(jié)扎術(shù)、硬化劑注射治療、曲張團塊的連續(xù)縫扎(PCCS)及外周血干細(xì)胞移植等[3]。其優(yōu)點是手術(shù)切口少、出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快,大隱靜脈曲張手術(shù)必須做到標(biāo)本兼治,兼顧美觀,最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)時代必須體現(xiàn)微創(chuàng)的理念,從近年的發(fā)展來看,我們在手術(shù)中做到以下創(chuàng)新。①手術(shù)切口的改變:改變原來的縱切口為橫切口,減少手術(shù)疤痕,增加美觀。②手術(shù)前特別注重深靜脈瓣膜的情況,重度的瓣膜功能不全給予帶戒術(shù)。③手術(shù)中在小腿膝下曲張明顯大隱靜脈置入探頭向近端引出,達到卵圓窩看大隱靜脈起始端,避免對深靜脈的誤傷誤扎。④股部血管抽剝后應(yīng)用脹麻液減少出血及疼痛。⑤膝下小腿段血管重視術(shù)前術(shù)中彩超的應(yīng)用,術(shù)中再次探查看交通支血管,保證確切結(jié)扎交通支血管。⑥重視小腿段隱神經(jīng)的保護,小腿段隱神經(jīng)與大隱靜脈伴行,在小腿段抽剝大隱靜脈對隱神經(jīng)的損傷是可能的,怎么樣最大限度地減少隱神經(jīng)的損傷,筆者采取分段結(jié)扎的辦法,最大限度地減少對神經(jīng)的損傷,同時保證手術(shù)質(zhì)量。⑦特別注重術(shù)后的調(diào)護,大隱靜脈手術(shù)對每一個血管外科醫(yī)生都是最基本的手術(shù),但是筆者在文獻中也發(fā)現(xiàn)大隱靜脈手術(shù)的復(fù)發(fā)率約20%~30%,有的報道高達62%[4],這是什么原因?將曲張的大隱靜脈剝脫掉,這是治標(biāo)而非治本,本是什么?本是疾病的根本,是原因,我們將調(diào)護作為治療和防止術(shù)后復(fù)發(fā)的根本,具體措施如下: ①建議拆除繃帶后每日堅持穿著醫(yī)用彈力襪3~6個月,夜間休息時脫下。②術(shù)后患肢可能有輕度腫脹,為正常現(xiàn)象,通常2~8周可緩解。如腫脹較嚴(yán)重可睡覺時抬高患肢,促進靜脈回流。③繃帶拆除后1周內(nèi)忌毛巾擦洗患肢,洗完澡后請用干凈毛巾吸干。根據(jù)恢復(fù)的情況術(shù)后1~2 個月內(nèi)避免劇烈運動。④3~6個月后日?;顒涌刹槐卮┲t(yī)用彈力襪,但需要長時間站立活動時建議穿著醫(yī)用彈力襪保護患肢,預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)。⑤出院后按時口服阿司匹林類藥物1個月,1次/d,每次1片。輔助靜脈循環(huán)藥物按醫(yī)囑服用1個月左右后可停藥。如日后再次出現(xiàn)腿部腫脹酸痛等癥狀,可再次服用2~3周促進靜脈回流,緩解癥狀。⑥術(shù)前有嚴(yán)重潰瘍的患者,術(shù)后需要積極的換藥處理,必要時做病理化驗,可能需一至數(shù)月潰瘍逐步愈合;皮膚色素沉著可能需數(shù)年逐漸變淡。多年的經(jīng)驗表明,只有切實做好調(diào)護工作,才能真正預(yù)防復(fù)發(fā)。

        參考文獻

        [1]Callam M J. Epidemiology of varicose veins[J]. Br J Surg, 1994, 81(2):167-173.

        [2]Engelhorn C A, Engelhorn A L, Cassou M F, et al. Patterns ofsaphenous reflux in women with primary varicoseveins[J].VascSurg,2005,41(4) :645-651.

        [3]張紀(jì)蔚.下肢慢性靜脈功能不全臨床分級與分期[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15(4):350.

        [4]Winterborn R J, Foy C, Earnshaw J J. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of strippingthe long saphenous vein[J]. J Vasc Surg, 2004, 40(3): 634-639.

        收稿日期(2014-12-24)

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