·臨床藥師·

對一例結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移病人的藥學服務(wù)

陳蔚1，施媛2，衛(wèi)英1

(1.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院藥劑科,上海 200438；2.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院腫瘤科，上海 200438)

[關(guān)鍵詞]結(jié)腸癌；臨床藥師；藥學服務(wù)

[中圖分類號]R735.35，R969.3[文獻標志碼]B

DOI：10.5428/pcar20150508

作者簡介陳蔚(女), 副主任藥師.

[收稿日期]2014-11-03

E-mail：chenyl_111@sina.com

近年來，化療聯(lián)合分子靶向治療已成為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的首選治療模式[1]。但聯(lián)合用藥機體往往難以耐受。臨床藥師應(yīng)與臨床醫(yī)護人員緊密合作，提供更完善的藥學服務(wù)，以保障用藥安全有效。作者通過對1例結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移病人化療期間的藥學服務(wù)，探討臨床藥師在腫瘤聯(lián)合藥物治療中的作用。

1病例介紹

男性病人，59歲,于2013-10-25行“結(jié)腸癌根治術(shù)”,病理診斷：低分化腺癌。術(shù)后行XELOX方案化療5個周期。2014-07-16查全身PET/CT示：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。于2014-08-01入住上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院腫瘤科,體檢和實驗室檢查后排除化療禁忌證。于入院d 3行FOLFIRI+貝伐珠單抗(bevacizumab，Bev)方案化療。該病人住院期間重要臨床信息及治療軸見圖1。

2用藥分析及藥學干預切入點

2.1化療方案的確定和應(yīng)用

2.1.1化療方案實施中需要注意的問題FOLFIRI+Bev 方案是治療晚期結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移病人一線方案, 有明確指南[2]可以遵循。臨床藥師和醫(yī)師、護士共同梳理了該病人用藥劑量、順序、滴速、溶媒、藥物穩(wěn)定性等環(huán)節(jié)。此病人體表面積1.79 m2，F(xiàn)OLFIRI+Bev方案中各個藥物的劑量和用法見圖1。臨床藥師提示，伊利替康輸注前需先用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖稀釋至0.12～2.8 mg/ml，以達到最有效血藥濃度；已配制好的伊利替康輸液，在2～8 ℃貯藏不能超過24 h，在室溫下(25 ℃)貯藏不能超過6 h。氟尿嘧啶半衰期短，有顯著時間依賴性，需應(yīng)用微量泵，維持恒定血藥濃度。這些細節(jié)問題往往為臨床所忽視，臨床藥師有必要與醫(yī)師、護士聯(lián)合關(guān)注，以保證用藥安全有效。

圖1　病人住院期間重要臨床信息及藥物治療時間軸 WBC：白細胞；N：中性粒細胞；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶； AKP：堿性磷酸酶；LDH：乳酸脫氫酶；γ-GT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；CEA：癌胚抗原

2.1.2藥品不良反應(yīng)(ADRs)的防范化療前，臨床藥師告知病人及家屬ADRs及防御措施。伊利替康有乙酰膽堿綜合征、骨髓抑制和延遲性腹瀉等ADRs；亞葉酸鈣會引起蕁麻疹或哮喘急性發(fā)作；氟尿嘧啶可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、共濟失調(diào)、手足綜合征等ADRs；貝伐珠單抗常見的ADRs有高血壓、蛋白尿、出血等。這些ADRs是可控的,正確認識有利于病人配合治療,尤其可及早防控一些遲發(fā)的ADRs，如伊利替康引起的腹瀉常于化療后數(shù)日才出現(xiàn)，容易忽視，延誤治療。

因防范得當,該病人在化療期間出現(xiàn)的

ADRs較輕，且心態(tài)樂觀。

2.2化療輔助用藥的選擇為減輕化療藥物毒性，臨床醫(yī)師應(yīng)用了止吐、護肝、護胃等輔助用藥。臨床藥師給予了諸多關(guān)注。(1)與護肝藥聯(lián)合應(yīng)用：該病人在化療期間，先后應(yīng)用了5種護肝藥物。多烯磷酸脂酰膽堿、異甘草酸鎂、雙環(huán)醇都有降低轉(zhuǎn)氨酶的作用，在藥效上有疊加，且異甘草酸鎂常出現(xiàn)假性醛固酮增多癥，會干擾治療。對此，臨床藥師建議應(yīng)根據(jù)不同護肝機制選擇應(yīng)用，避免加重肝臟負擔，增加經(jīng)濟負擔。(2)更換護胃藥：該病人輪換應(yīng)用了兩種質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)。先用的蘭索拉唑具有明顯的個體差異及藥物相互作用，且與同期使用的丹參多酚酸鹽存在配伍禁忌[3]，因此建議更換為泮托拉唑，并為醫(yī)師接受。泮托拉唑作為新型PPIs,選擇性高、激活快、對酸穩(wěn)定，后遺效應(yīng)較長，且代謝途徑多樣，更適用于肝、腎功能欠佳的病人[4]。(3)超說明書用法問題：臨床藥師發(fā)現(xiàn)該病人香菇多糖的醫(yī)囑為2 mg/次，qd，該用法大大超過了說明書規(guī)定。因此建議若病人沒有特殊病情需要，應(yīng)根據(jù)藥品說明書用法使用。臨床醫(yī)師接受建議，當天下午將醫(yī)囑改為1 mg/次， 2次/周。

2.3化療期間引起感染的防治該病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，高度懷疑膽道感染，血培養(yǎng)后給予頭孢曲松鈉經(jīng)驗治療。臨床藥師對此有不同意見。雖然頭孢曲松鈉常被推薦用于膽道感染，但該病人機體抵抗力差，又是院內(nèi)感染，感染菌可能是耐藥菌。頭孢曲松鈉對產(chǎn)ESBLs酶的腸桿菌無效，且腸球菌屬和脆弱擬桿菌等對其耐藥，因此建議更換抗菌藥物。頭孢曲松鈉治療2 d后，病人仍然發(fā)熱，主診醫(yī)師與臨床藥師討論后，換用亞胺培南/西司他汀鈉。該藥抗菌譜廣，作用強，符合《2014年版NCCN臨床實踐指南：癌癥相關(guān)感染的預防和治療》原則。換用亞胺培南/西司他汀鈉后d 2，病人體溫逐漸下降，d 3體溫降至正常。病情穩(wěn)定72 h后停用。為盡快控制癌癥病人感染癥狀，防止病情惡化，臨床醫(yī)師多采用高級別抗菌藥物“重磅出擊”，這更需要臨床藥師提供個體化的藥學服務(wù)。

2.4出院用藥指導病人出院前，臨床藥師給予了積極的出院帶藥指導，如雷貝拉唑腸溶片需整粒吞服，不能咀嚼或壓碎；雙環(huán)醇連續(xù)服用需定期復查肝功能；烏苯美司可在早晨空腹服用；養(yǎng)血飲宜餐前服用，且用藥期間忌油膩飲食。出院用藥指導讓病人順利完成家庭藥療，提高病人用藥的依從性和有效性。

總之，對于腫瘤病人這一特殊人群，藥學服務(wù)有其特殊性和重要性。通過對本例病人的藥學服務(wù)，作者體會到，臨床藥師除了協(xié)助醫(yī)師把握好主要的治療方案外，更重要的是要注意細節(jié)的觀察和分析，關(guān)注藥物相互作用、ADRs等臨床容易忽視的問題，及時提醒、有效干預才能提高臨床治愈率，減少藥源性傷害。同時，臨床藥師參與臨床工作，更易于醫(yī)護人員與病人之間的溝通，更有利于為病人實施個體化治療。

【參考文獻】

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[修回日期]2015-07-01

[本文編輯]貢沁燕