喬峰，朱東望

封套瓣與三角瓣對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的影響

喬峰，朱東望

目的評(píng)價(jià)2種不同牙齦翻瓣設(shè)計(jì)（封套瓣與三角瓣）對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法采用隨機(jī)、自身對(duì)照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，選擇就診于天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院外科門(mén)診患者52例，一側(cè)采用封套式瓣，另一側(cè)采用三角瓣設(shè)計(jì)拔除下頜第三磨牙。分別采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛，采用患者主觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)腫脹程度并測(cè)量上、下中切牙距離評(píng)價(jià)開(kāi)口受限情況。記錄患者術(shù)后第1、2、7天的腫脹、疼痛、開(kāi)口受限情況和術(shù)后傷口裂開(kāi)、出血、感染情況。對(duì)2種術(shù)式結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果術(shù)后第1、2、7天2種翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后疼痛影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1、2天三角瓣組面部腫脹較封套瓣組明顯（Z分別為2.005、2.017，P＜0.05）。術(shù)后第1、2天三角瓣組張口受限程度較封套瓣組明顯（t分別為2.578、2.410，P＜0.05），但第7天2組面部腫脹及開(kāi)口度方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組術(shù)后疼痛、感染、出血及傷口裂開(kāi)等不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論封套瓣更有利于術(shù)后早期并發(fā)癥控制，但兩者遠(yuǎn)期預(yù)后并無(wú)明顯差別。

牙齦；磨牙,第三；拔牙；手術(shù)后并發(fā)癥；切口；封套瓣；三角瓣

手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致下頜第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的重要原因之一。牙齦翻瓣術(shù)屬于軟組織創(chuàng)傷性操作，因而對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有影響[1]。目前，口腔外科臨床操作中最常用的牙齦翻瓣設(shè)計(jì)是封套瓣與三角瓣[2]。翻瓣設(shè)計(jì)和切口類(lèi)型作為術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的影響因素之一，既往報(bào)道較少，且結(jié)論并不一致。本研究旨在通過(guò)對(duì)比兩種翻瓣類(lèi)型對(duì)下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后患者的腫脹、疼痛、開(kāi)口受限等并發(fā)癥的影響，進(jìn)一步明確其各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)，以期指導(dǎo)臨床操作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選擇2013年4月—2014年2月就診于天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院外科門(mén)診要求拔牙患者60例為研究對(duì)象，均要求拔除雙側(cè)對(duì)稱(chēng)下頜阻生第三磨牙。男28例，女32例，年齡18～28歲，平均（21.4±2.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～28歲青年健康受試者。（2）無(wú)吸煙史及急慢性系統(tǒng)性病史。（3）兩側(cè)下頜骨有對(duì)稱(chēng)阻生的下頜第三磨牙，Winter分類(lèi)為近中阻生；Pell-Gregory分類(lèi)為中位、Ⅱ類(lèi)阻生，雙根、具有相同拔除難度。（4）下頜具備完整牙列，第二磨牙無(wú)齲病、牙周病等牙體牙周病損。（5）依從性良好，術(shù)后能堅(jiān)持隨訪(fǎng)。（6）牙齦無(wú)局部急慢性炎癥。（7）無(wú)服用影響術(shù)后癥狀的藥物（例如避孕藥、激素等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有拔牙禁忌證、全身及系統(tǒng)性疾病。（2）對(duì)拔牙操作高度恐懼、緊張或有精神類(lèi)疾患，不能耐受。（3）口頜系統(tǒng)檢查異常。所有患者進(jìn)入研究時(shí)均予以告知并簽署知情同意書(shū)。60例患者中有8例失訪(fǎng)，共有52例患者資料進(jìn)入結(jié)果分析。雙側(cè)手術(shù)均順利實(shí)施。104次拔牙操作中5例出現(xiàn)術(shù)中斷根并將其取出，均未出現(xiàn)下唇麻木癥狀。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將每例患者的2次拔除操作隨機(jī)分配，一側(cè)采用封套式瓣，另外一側(cè)采用三角瓣設(shè)計(jì)。然后采用雙盲法分別拔除下頜阻生第三磨牙。每側(cè)操作至少間隔2周。由同一名醫(yī)生及護(hù)士在同一條件完成。術(shù)后1、2、7 d患者復(fù)診測(cè)量評(píng)價(jià)腫脹、疼痛、開(kāi)口受限的情況；術(shù)后7 d拆線(xiàn)時(shí)記錄牙槽炎、出血及傷口裂開(kāi)的情況。術(shù)后測(cè)量評(píng)價(jià)由第三方進(jìn)行。

1.2 方法所有患者均采用同一標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作和臨床處理。術(shù)者為同一高年資主治醫(yī)師，由同一護(hù)士配合完成。

1.2.1 翻瓣類(lèi)型與切口設(shè)計(jì)（1）封套瓣：用15號(hào)小圓刀片先在頰側(cè)外斜嵴做一切口，向前切開(kāi)至第二磨牙遠(yuǎn)中偏頰處，刀片應(yīng)觸及第二磨牙的遠(yuǎn)中面以切透齦溝，沿第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)牙齦乳頭，在齦溝內(nèi)切透齦溝內(nèi)上皮至牙槽嵴頂，在齦溝內(nèi)向前切開(kāi)。根據(jù)術(shù)區(qū)顯露需要適當(dāng)延長(zhǎng)切口，一般延長(zhǎng)至第一磨牙近中。牙齦乳頭保留在組織瓣上，見(jiàn)圖1A。（2）三角瓣：用15號(hào)小圓刀片先在頰側(cè)外斜嵴做切口，向前切開(kāi)至第二磨牙遠(yuǎn)中偏頰處，從近中切口的末端頰側(cè)向下，并與之約成45度角切至前庭溝上緣處。勿超過(guò)前庭溝，見(jiàn)圖1B。

1.2.2 手術(shù)方法常規(guī)拍攝全景片，進(jìn)行阻力分析。常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用2%鹽酸利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，并以4%阿替卡因注射液行冠周局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉滿(mǎn)意后分別按研究設(shè)計(jì)切開(kāi)、翻瓣、顯露阻生牙，采用渦輪鉆去除牙和骨阻力，挺出脫位。1號(hào)可吸收線(xiàn)嚴(yán)密縫合并均放置引流條。術(shù)后觀(guān)察30 min，無(wú)異?；颊叻娇呻x院。術(shù)后常規(guī)口服頭孢呋辛酯（0.25 g，每天2次），抗感染治療3 d，術(shù)后24 h撤除引流條，術(shù)后1、2、7 d復(fù)診，1周拆線(xiàn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)指標(biāo)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）量表來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度。記錄每例患者術(shù)后1、2、7 d的VAS值。

1.3.2 術(shù)后腫脹程度評(píng)價(jià)指標(biāo)采用患者主觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分為4個(gè)等級(jí)：1=無(wú)腫脹；2=輕度腫脹；3=中度腫脹；4=嚴(yán)重腫脹。于術(shù)后1、2、7 d進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.3 術(shù)后張口受限程度評(píng)價(jià)指標(biāo)用卡鉗測(cè)量，以患者上、下中切牙間距為標(biāo)準(zhǔn)（mm）。于術(shù)后1、2、7 d進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后1周拆線(xiàn)時(shí)分別記錄2組患者術(shù)后傷口裂開(kāi)、感染、出血等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例表示，等級(jí)資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，無(wú)序變量采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Fig.1Two different flap designs圖1 2種不同翻瓣設(shè)計(jì)

2結(jié)果

2.12 組VAS結(jié)果比較2組患者術(shù)后第1、2、7 d的疼痛程度VAS值差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1Comparison of postoperative pain score(VAS) after lower third molar removal between two flap designs表1 2種瓣設(shè)計(jì)對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)后疼痛（VAS）的比較（n=52）

Tab.1Comparison of postoperative pain score(VAS) after lower third molar removal between two flap designs表1 2種瓣設(shè)計(jì)對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)后疼痛（VAS）的比較（n=52）

均P＞0.05

第1天7.06±1.02 6.87±1.54 0.742組別封套瓣組三角瓣組t第2天3.65±1.12 3.35±1.04 1.415第7天0.93±0.12 0.89±0.11 1.772

2.22 組腫脹程度比較三角瓣組患者術(shù)后第1天與第2天較封套瓣組腫脹更加明顯（P＜0.05）。但術(shù)后第7天2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2Comparison of postoperative swelling after lower third molar removal between two flap designs表2 2種翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)后腫脹程度比較（n=52，例）

2.32 組開(kāi)口受限情況比較三角瓣組患者術(shù)后第1、2天開(kāi)口受限程度較封套瓣組更為明顯（P＜0.05），但術(shù)后第7天2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

Tab.3Comparison of trismus after lower third molar removal between two flap designs表3 2種翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)后開(kāi)口度比較（n=52，mm，）

Tab.3Comparison of trismus after lower third molar removal between two flap designs表3 2種翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)后開(kāi)口度比較（n=52，mm，）

＊P＜0.05

組別封套瓣三角瓣t第1天25.25±6.30 22.15±5.96 2.578＊第2天30.67±5.54 28.07±5.46 2.410＊第7天40.87±5.59 39.02±5.36 1.722

2.4 其他并發(fā)癥比較2組患者術(shù)后傷口裂開(kāi)、感染、出血等并發(fā)癥比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

Tab.4Comparison of complication after lower third molar removal between two flap designs表4 2種翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥情況[n=52，例（%）]

3 討論

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥與多種因素有關(guān)，其中主要包括：患者人口學(xué)特征（年齡、性別、種族、吸煙、不良習(xí)慣等）；患牙局部解剖特征（Pederson分類(lèi)、開(kāi)口度、頰部可讓性、咽部反射等）；醫(yī)者因素及術(shù)式選擇（術(shù)者及助手經(jīng)驗(yàn)、阻力設(shè)計(jì)、翻瓣設(shè)計(jì)等）。后兩者對(duì)其創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥影響更為明顯。而翻瓣設(shè)計(jì)是可人為控制的對(duì)預(yù)后有影響的重要因素之一。

3.1 翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后疼痛的影響本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于術(shù)后疼痛而言，兩種翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后1、2、7 d疼痛影響無(wú)明顯差異，這與既往的研究一致[3-4]，說(shuō)明不同翻瓣設(shè)計(jì)并不是術(shù)后疼痛差異的主要決定性因素。但也有研究認(rèn)為不同翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后疼痛有明顯影響。Sandhu等[5-6]認(rèn)為封套瓣術(shù)后疼痛更明顯，而Erdogan等[7]認(rèn)為三角瓣術(shù)后疼痛更明顯，其原因可能在于疼痛這一主觀(guān)感受因不同人群、種族、手術(shù)干預(yù)及評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異而有所不同。

3.2 翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)于術(shù)后腫脹的影響本研究發(fā)現(xiàn)三角瓣會(huì)導(dǎo)致早期明顯的術(shù)后腫脹，但這種差異在術(shù)后第7天消失。說(shuō)明三角瓣近中松弛切口加重了炎癥反應(yīng)，這種反應(yīng)可能與術(shù)中翻瓣切口設(shè)計(jì)位置較低，且由于重力低位滲出大部分向此集聚等有關(guān)，從而造成了術(shù)后早期嚴(yán)重的頰部腫脹反應(yīng)。并且為了達(dá)到完全暴露的目的，黏骨膜瓣翻起的面積較大，伴隨較明顯的軟組織創(chuàng)傷。術(shù)后腫脹反應(yīng)一般持續(xù)48 h后逐漸恢復(fù)。楊建等[8]也發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)切口設(shè)計(jì)與術(shù)后腫脹程度有關(guān)，封套式切口術(shù)后腫脹發(fā)生程度較輕。但Sandhu等[5]研究發(fā)現(xiàn)封套式瓣更易引起術(shù)后腫脹。

3.32 種翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后開(kāi)口度的影響本研究發(fā)現(xiàn)三角瓣更易導(dǎo)致術(shù)后早期開(kāi)口受限，這種差異在術(shù)后第7天消失。在術(shù)后第1～2天，三角瓣較封套瓣更易導(dǎo)致張口受限。這是由于三角瓣的近中松弛切口可能導(dǎo)致出血、感染進(jìn)而導(dǎo)致咬肌創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)，引起開(kāi)口受限。而這種反應(yīng)一般于術(shù)后48～72 h逐漸消失，直到術(shù)后7 d恢復(fù)正常。這與Baqain等[9]研究結(jié)果相似。

3.42 種齦瓣設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后其他并發(fā)癥的影響本研究未觀(guān)察到2種牙齦瓣在術(shù)后傷口裂開(kāi)、感染、需要處理的出血等方面的差異，說(shuō)明2種瓣設(shè)計(jì)對(duì)于可能引起的感染、出血等方面并不是主要因素。封套瓣具有基底寬、血供良好，可視術(shù)中情況適時(shí)延長(zhǎng)切口的優(yōu)勢(shì)；三角瓣切口雖不能任意延長(zhǎng)，但其近中頰側(cè)輔助切開(kāi)并不是決定這些并發(fā)癥的主要因素[10]?？傊?，封套瓣在術(shù)后短期內(nèi)較三角瓣具有較好的控制腫脹及開(kāi)口受限的效果，而術(shù)后7 d兩者之間無(wú)差別，這說(shuō)明封套瓣更有利于術(shù)后早期并發(fā)癥控制，但遠(yuǎn)期預(yù)后效果并無(wú)明顯差別。

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（2014-04-28收稿2014-08-04修回）

（本文編輯李鵬）

The influence of the envelope flap and triangular flap designs on postoperative complications after mandibular third molar removal

QIAO Feng,ZHU Dongwang
Department of Oral and Maxillofacial Surgery of the Stomatology Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300070,China

ObjectiveTo evaluate effects of two different flap designs(envelope flap and triangular flap)on complications after the mandibular third molar surgery.MethodsA randomized,self controlled clinical trial design was selected for 52 patients treated in the outpatient surgery of Stomatological Hospital Affiliated to Tianjin Medical University.Patients were treated with envelope flap design for lower third molar removal in one side and triangular flap on the other side.VAS scores were used to evaluate postoperative pain.The postoperative swelling was evaluated by patient`subjective index.The degree of the upper and lower incisor distance was used to evaluate trismus.Data of postoperative swelling,pain and trismus were recorded 1,2 and 7 days after surgery.Data of postoperative wound dehiscence,bleeding situation and alveolitis were also recorded and compared between two groups.ResultsThere were no significant differences in postoperative pain after 1,2 and 7 days between two flap designs(P＞0.05).After 1 and 2 days there was more severe facial swelling in triangular flap group than that of envelope flap group(Z=2.005,Z=2.017,P＜0.05).There was more limited mouth opening after 1 and 2 days in triangular flap group than that of envelope flap group(t=2.578,t=2.410,P＜0.05),but on the seventh day there was no significant difference in the severity of facial swelling and trismus between two groups(P＞0.05).There were no significant differences in postoperative pain,alveolitis,bleeding and wound dehiscence between two groups(P＞0.05).ConclusionThe envelope flap is more conductive to the early recovery in patients after surgery,but in the long term there is no obvious difference between the two flap designs.

gingiva；molar,third；tooth extraction；postoperative complications；incision;envelope flap;triangular flap

R782.11

B

10.3969/j.issn.0253-9896.2015.01.02

天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科（郵編300070）

喬峰（1982），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事牙槽外科及修復(fù)前外科的臨床與基礎(chǔ)研究