劉 英 李付華鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 鄭州 450014

早期經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開在治療重型顱腦損傷中的應(yīng)用

劉 英 李付華
鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 鄭州 450014

目的 觀察早期經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開（PDT）治療重型顱腦損傷的療效。 方法 選擇2011-06—2013-06我院收治的重型顱腦損傷患者58例，根據(jù)發(fā)病后行PDT的時間，將患者分為早期PDT組30例（發(fā)病后5d內(nèi)）和對照組28例（發(fā)病后10d后）。評估2組患者2周后肺部感染評分（CPIS）、GCS評分、病死率、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間等。 結(jié)果 早期PDT 組2周后肺部感染評分（CPIS）、GCS評分、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 早期PDT治療重型顱腦損傷療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

重型顱腦損傷；氣管切開術(shù)；療效分析

重度顱腦損傷患者常需較長時間機(jī)械通氣，易發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥；通過氣管切開可以降低死腔和氣道阻力，提高分泌物清除率，使患者獲益［1］。氣管切開建立人工氣道并采用機(jī)械輔助通氣在此過程中至關(guān)重要。傳統(tǒng)的氣管切開手術(shù)氣管切開的時機(jī)存在爭議，隨著經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開（PDT）的不斷推廣，早期氣管切開得到了更多的應(yīng)用。本研究通過回顧性分析我院近年來收治的重度顱腦損傷患者的臨床資料，觀察早期PDT治療重度顱腦損傷的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-06—2013-06入住我院ICU預(yù)計需要機(jī)械通氣10d以上的顱腦損傷患者58例，男35例，女23例，年齡18～80歲，平均（56.74±14.20）歲；其中高血壓腦出血17例，大面積腦梗死8例，急性硬腦膜下血腫13例，腦挫裂傷血腫12例，原發(fā)性腦干傷3例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，格拉斯哥（GCS）評分≤8分，伴有呼吸功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜17歲者；（2）有心、肺基礎(chǔ)疾病，或外傷致重度肋骨骨折、血氣胸等肺順應(yīng)性受影響者；（3）血液動力學(xué)不穩(wěn)定者；（4）有禁忌證者。根據(jù)發(fā)病后行PDT的時間將患者隨機(jī)分為早期PDT組30例（發(fā)病后5d，平均3.5d）和對照組28例（發(fā)病后10d，平均11.2d），一般資料包括性別構(gòu)成、平均年齡、疾病構(gòu)成及入院24h內(nèi)GCS評分。

早期PDT組30例，男18例，女12例，平均年齡（57.14±13.82）歲；高血壓腦出血9例，大面積腦梗死4例，急性硬膜下血腫7例，腦挫裂傷血腫6例，原發(fā)性腦干傷2例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，GCS評分（5.8±1.0）分。對照組28例，男17例，女11例，平均年齡（55.25±15.03）歲；高血壓腦出血8例，大面積腦梗死4例，急性硬膜下血腫6例，腦挫裂傷血腫6例，原發(fā)性腦干傷1例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，GCS評分（6.2±0.8）分。2組患者性別、年齡、發(fā)病類型、GCS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者于入院6h內(nèi)行氣管插管，保護(hù)氣道。氣切應(yīng)用POTEX一次性微創(chuàng)氣切包，按經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開常規(guī)進(jìn)行：所有患者完成PDT后床頭抬高30°。經(jīng)鼻胃管進(jìn)食或靜脈營養(yǎng)，機(jī)械通氣持續(xù)加溫加濕；常規(guī)翻身、拍背、吸痰，1次／2h；每周進(jìn)行2次痰培養(yǎng)及1次床旁胸片檢查，感染早期予以經(jīng)驗抗感染治療，獲得痰培養(yǎng)報告后選擇敏感抗生素。呼吸機(jī)模式和參數(shù)設(shè)定采用容控模式，潮氣量：8mL／kg，吸呼比為1：1.5，PEEP 0～4cmH2O（1cmH2O＝0.098 kPa），吸入氧濃度為40％～50％。

1.3 觀察指標(biāo) 患者行PDT后即開始觀察，死亡或轉(zhuǎn)出ICU為觀察終點。評估2組患者2周后肺部感染評分（CPIS）、GCS評分、病死率、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

早期PDT組2周后肺部感染評分（CPIS）、GCS評分、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 2組觀察指標(biāo)比較（±s）

組別 n 2周后GCS（分） CPIS（分） 機(jī)械通氣時間（d）10住院時間（d） 病死率／％早期PDT組 30 10.32±3.22 4.68±1.37 12.94±7.05 22±11.8113.3對照組 28 8.58±2.43 7.22±1.85 19.72±8.71 35±15.92 17.9

3 討論

重型顱腦損傷后早期腦缺血、缺氧發(fā)生率高達(dá)90％以上，其直接后果是腦組織代謝性酸中毒，其影響涉及多個器官，又進(jìn)一步損害呼吸功能［2］，從而造成進(jìn)一步的腦水腫和腦組織的繼發(fā)損害。因此，對于重型顱腦損傷的患者，入院后早期快速開放氣道，改善腦缺氧，盡早防治肺部感染，對于患者預(yù)后至關(guān)重要。

目前，關(guān)于行PDT時機(jī)仍存在爭議，行PDT時機(jī)的選擇歸根結(jié)底是對氣管插管及氣管切開利弊的權(quán)衡，氣管切開可減少呼吸道阻力使患者呼吸做功減少，更有助于患者早日脫機(jī)。在處理插管患者時，很難將機(jī)械通氣管理與呼吸道管理分開，常把拔管作為期望的終點，而早期氣管切開后可以盡早把注意力放在撤離呼吸機(jī)上［3］。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)存在切口大、出血多、手術(shù)時間長、感染風(fēng)險大、易損傷周邊組織等缺點，有時甚至?xí)斐蓢?yán)重后果。PDT使氣管切開技術(shù)大為簡化，其切口小、出血少、損傷周邊組織的風(fēng)險低、手術(shù)感染機(jī)會小、患者術(shù)后切口愈合快、切口瘢痕小且不影響美觀，最大限度地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的不足，為氣管切開時機(jī)的選擇提供了更多有利條件。

Rumbak等［4］引報道了一項關(guān)于120例需長時間機(jī)械通氣的ICU患者早期和延遲氣切的多中心臨床研究，發(fā)現(xiàn)早期氣切病死率降低了一半，肺炎發(fā)生率減少了3／4。另外，早期氣切組，需要10d以上機(jī)械通氣的患者較對照組少，ICU居住時間亦顯著縮短?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，早期氣切可以減少機(jī)械通氣時間及ICU駐留時間，并降低患者病死率［5］。但Terragni等［6］發(fā)現(xiàn)早期氣切和晚期氣切患者VAP的發(fā)生率無明顯差異。也有臨床試驗發(fā)現(xiàn)氣管插管4d內(nèi)氣切的患者與插管14d以上氣切患者的病死率，ICU駐留時間和感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義［7］。在本研究中，觀察到機(jī)械通氣≤5d就行氣切的早期氣切組與超過10d以上再行氣切的晚期氣切組相比，CPIS評分降低，機(jī)械通氣時間明顯縮短。氣切套管放置在聲帶和聲門之下，避免了對其功能的損傷，且氣切套管更短、更硬，在氣道內(nèi)不易變形，易于氣道分泌物吸出，降低VAP的發(fā)生幾率或減輕感染程度，能間接降低住院時間及住院費用，降低患者不適感。對于重型顱腦損傷、腦血管病患者估計近期不能完全清醒、呼吸道有梗阻、肺部痰多不易排出者應(yīng)早期氣管切開，大大減少患者低氧血癥的時間，為腦復(fù)蘇提供良好的條件。雖然早期PDT的積極作用最終未能降低病死率，但能間接降低住院時間及住院費用，降低患者不適感。總之，早期PDT治療重型顱腦損傷療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］陳輝，江來，朱科明，等.危重病患者氣管切開研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2006，34（5）：362；365.

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（收稿2014-04-20）

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1673-5110（2015）02-0111-02