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        鼻腸管在重癥顱腦損傷中的應(yīng)用體會

        2015-12-21 06:24:21李錦繡趙云峰焦憲法科鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鄭州450003鄭州頤和醫(yī)院普外科鄭州450000
        中國實用神經(jīng)疾病雜志 2015年2期
        關(guān)鍵詞:腸管胃鏡韌帶

        李錦繡 趙云峰 焦憲法 張 科鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003 鄭州頤和醫(yī)院普外科 鄭州 450000

        鼻腸管在重癥顱腦損傷中的應(yīng)用體會

        李錦繡1)趙云峰2)焦憲法1)張 科1)
        1)鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003 2)鄭州頤和醫(yī)院普外科 鄭州 450000

        目的 比較重癥顱腦損傷患者鼻腸管置入腸道的不同位置行腸內(nèi)營養(yǎng)對肝功能的損害,從而選擇最佳置入位置。 方法 將80例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分成2組,均采用胃鏡輔助下放置鼻腸管,A組鼻腸管放置到Treitz韌帶以下,B組鼻腸管放置到Treitz韌帶以上,觀察2組對肝功能的損害,進(jìn)行比較及統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 置入鼻腸管1周測肝功能,A組AST、ALT、AKP、D-BIL、T-BIL、TBA較B組明顯升高(P<0.05),而TP、γ-GT無明顯差別(P>0.05)。 結(jié)論 在重型顱腦損傷患者經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng),鼻腸管置入到Treitz韌帶以上對肝功能損害更小且更為安全、有效。

        重癥顱腦損傷;鼻腸管;應(yīng)用體會

        重癥顱腦損傷患者機(jī)體處于高分解狀態(tài)且多數(shù)不能經(jīng)口進(jìn)食,易出現(xiàn)代謝紊亂及營養(yǎng)不良,現(xiàn)臨床多提倡盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。近年來,由于鼻腸管營養(yǎng)較鼻胃管有能更早達(dá)到營養(yǎng)支持要求并減少了并發(fā)癥,越來越多的患者早期經(jīng)鼻置入空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng),為患者以后恢復(fù)做出了重大的貢獻(xiàn),亦被列為重度顱腦損傷患者首選的腸內(nèi)支持途徑[2-3]。然而,隨著鼻腸管營養(yǎng)支持應(yīng)用,臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者,大多數(shù)會出現(xiàn)肝功能損害,經(jīng)臨床研究考慮與鼻腸管置入位置有關(guān),Treitz韌帶以上對肝功能無損害且更為安全、有效?,F(xiàn)報告如下。

        1 材料和方法

        1.1 臨床資料 2011-06—2014-10本院經(jīng)治臨床診斷為重型顱腦損傷(GCS評分≤8)患者(排除肝病及其他原因引發(fā)的肝功能損害患者)共80例,年齡18~60歲。隨機(jī)分為2組各40例,平均年齡(40±10)歲,A組男25例,女15例,鼻腸管放置到Treitz韌帶以下;B組男29例,女11例,鼻腸管放置到Treitz韌帶以上。2組年齡、性別及GCS評分分布經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 營養(yǎng)管置入方法 A、B2組病人均采用胃鏡輔助放置營養(yǎng)管,對于危重病人給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血氧飽和度,常規(guī)應(yīng)用丙泊酚注射液減少患者肌張力及對刺激過激反應(yīng),個別患者可加用利多卡因膠漿?;颊咭话悴扇∽髠?cè)臥位,對于氣管插管及使用輔助呼吸的患者,右側(cè)墊高,積極吸痰護(hù)理,以防誤吸。鼻腸管用石蠟油潤滑后從鼻孔插入,進(jìn)入約25cm。經(jīng)口牙墊處進(jìn)胃鏡,觀察食管、胃無病變及和梗阻后,進(jìn)入胃鏡,同時將鼻腸管帶至胃腔。A組患者:送鼻腸管至十二指腸降部后,固定,后退胃鏡和異物鉗,推進(jìn)鼻腸管將其送至Treitz韌帶以下20~40cm。B組患者:在胃腔內(nèi)用異物鉗鉗夾鼻腸管頭端,輕柔推送胃鏡和鼻腸管至十二指腸降部,此時助手固定鼻腸管,邊吸氣邊后退胃鏡,退出胃鏡后,抽出鼻腸管導(dǎo)絲。同時觀察AST、ALT、AKP、DBIL、T-BIL、TBA、TP、γ-GT等指標(biāo)。

        2 結(jié)果

        置入鼻腸管1周測肝功能,A組AST、ALT、AKP、DBIL、T-BIL、TBA較B組明顯升高(P<0.05),而TP、γ-GT無明顯差別(P>0.05)。詳見表1。

        表1 營養(yǎng)管置入1周后測肝功能

        3 討論

        早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng),在重癥顱腦損傷患者治療中越來越被重視。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能減少重癥顱腦損傷患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失,滿足機(jī)體高代謝的需求及其他物質(zhì)的需要,降低患者的病死率和傷殘率[4]。早期重度顱腦損傷患者的營養(yǎng)途徑分為腸內(nèi)和腸外兩類,各有其優(yōu)缺點(diǎn)。盡管腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)目的 及臨床效果相似,考慮到腸道菌群移位導(dǎo)致后期感染治療,并同時降低花費(fèi)、減少心臟負(fù)荷等,對重度顱腦損傷患者,特別是嚴(yán)重的顱腦損傷患者更應(yīng)早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)[1,5]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,目前腸內(nèi)營養(yǎng)由以前的鼻胃管喂養(yǎng)過度到經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持來實現(xiàn)患者的營養(yǎng)需求[6]。對于早期的腸內(nèi)營養(yǎng),目前多在顱腦創(chuàng)傷后24~48h內(nèi)即開始,當(dāng)然也要考慮患者應(yīng)激情況下胃腸道承受能力。早期腸內(nèi)營養(yǎng)多配合腸外營養(yǎng),由短鏈易消化營養(yǎng)液逐漸過度到含纖維素等的全腸內(nèi)營養(yǎng)。顱腦損傷的急性期,患者存在不同程度的消化道功能障礙,主要表現(xiàn)為胃應(yīng)激性潰瘍,胃動力差,胃和近端十二指腸功能紊亂,胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)液的不耐受[7]。經(jīng)鼻空腸管常規(guī)置入到Treitz韌帶遠(yuǎn)端空腸,從而使?fàn)I養(yǎng)液可直接到達(dá)空腸,可減少腹脹和反流,避免誤吸和肺部感染。既往也有研究提出,盡管遠(yuǎn)端十二指腸、空腸與近端十二指腸和胃的神經(jīng)支配不同,功能受影響相對較少,利用十二指腸遠(yuǎn)端腸道進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)成一種新的治療及營養(yǎng)支持手段[8-10]。但本研究發(fā)現(xiàn)鼻腸管置入到Treitz韌帶遠(yuǎn)端與置入到Treitz韌帶近端一周后測肝功能,AST、ALT、AKP、D-BIL、T-BIL、TBA明顯升高(P<0.05),而鼻腸管置入到Treitz韌帶近端其他并發(fā)癥(如腹脹、反流、誤吸及肺部感染)與置入到Treitz韌帶遠(yuǎn)端無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P >0.05)。由此可認(rèn)為對于重癥顱腦損傷患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時鼻腸管置入到Treitz韌帶近端更安全可靠。

        通常情況下[11-12],胃液和十二指腸液分泌增加是由食物經(jīng)胃和十二指腸誘發(fā),其也可增加蛋白和碳酸氫鹽的含量以及胰腺外分泌。本研究是在Trize韌帶近端使用腸內(nèi)營養(yǎng),因為此處正位于十二指腸第三段膽囊收縮素(CCK)的細(xì)胞區(qū)域,從而可以刺激CCK分泌,促使胰酶分泌與合成,增強(qiáng)胰碳酸氫鹽分泌,刺激膽囊收縮與奧狄氏括約肌松弛,還可興奮肝膽汁分泌,調(diào)節(jié)小腸、結(jié)腸運(yùn)動,也可作為飽感因素調(diào)節(jié)攝食,使肝臟功能得以保持完整性,對肝臟損害較小,本研究對該觀點(diǎn)已證實。

        總之,從上述的研究結(jié)果看,對于顱腦創(chuàng)傷患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng),鼻腸管置入到Treitz韌帶以上喂養(yǎng)有更早達(dá)到營養(yǎng)支持要求和更少的并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢。

        [1]張虹,昝香怡,董晨明,等.重度顱腦損傷機(jī)械通氣患者經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究[J].甘肅醫(yī)藥,2013,32(8):561-564.

        [2]牛杏果,焦憲法,李偉麗,等.鼻腸管喂養(yǎng)在重型顱腦損傷病人中的應(yīng)用和療效[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2013,20(4):222-224.

        [3]焦桂梅,張彤,安艷秋,等.重癥腦損傷患者兩種不同腸內(nèi)營養(yǎng)注入法的效果評價[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9(1):42-43;19.

        [4]于萍萍,張洪勝,李永芳,等.鼻腸管在重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(31):3 830-3 832.

        [5]向永紅.重度腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(10):53-54.

        [6]邵鵬,陳敏.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,(13):1 605-1 607.

        [7]王智霞,馬麗紅.重型顱腦損傷患者早期應(yīng)用鼻腸管管飼個性化管飼液的療效觀察[J].山東醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校學(xué)報,2014,(3):208-210.

        [8]邵蕊,劉芳.鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(4):395-397.

        [9]陳永漢,田耀輝,朱艷棟,等.早期鼻胃管減壓并鼻腸管營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷中改善預(yù)后的作用研究[J].河北醫(yī)藥,2012,34(4):510-511.

        [10]李燕芬,鄭再菊.兩種腸內(nèi)營養(yǎng)途徑在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(19):1 758-1 759.

        [11]王小雯.長期鼻腸管營養(yǎng)對患者肝功能的影響觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(6):65.

        [12]張雙強(qiáng).ICU腦外科危重患者的營養(yǎng)支持治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010,12(15):71.

        (收稿2014-05-20)

        R651.1+5

        B

        1673-5110(2015)02-0080-02

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