王龔?qiáng)^飛 梁朵朵 米亞賽爾·阿布來提 賈林·巴合提新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 伊犁哈薩克自治州 835000

前列地爾預(yù)防進(jìn)展性缺血性腦卒中的療效

王龔?qiáng)^飛 梁朵朵 米亞賽爾·阿布來提 賈林·巴合提
新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 伊犁哈薩克自治州 835000

目的 觀察前列地爾對進(jìn)展性缺血性腦卒中患者的影響。方法 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2009-08—2013-08治療的200例經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)的首次卒中者。隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組使用前列地爾（0.9％氯化鈉注射液50mL+前列地爾注射液10μg）治療，對照組使用安慰劑（0.9％氯化鈉注射液50mL+10％脂肪乳注射液1mL）治療，比較2組治療后SIP的發(fā)生率。結(jié)果 根據(jù)歐洲卒中研究小組對進(jìn)展性腦卒中的評定標(biāo)準(zhǔn)，對照組SIP發(fā)生率39％明顯高于實(shí)驗(yàn)組21％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 前列地爾在預(yù)防和減少進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有明顯的效果，值得臨床推廣使用。

前列地爾；缺血性腦卒中；進(jìn)展性缺血性腦卒中

對進(jìn)展性腦卒中［1］的概念，國際上目前仍無統(tǒng)一定義，目前應(yīng)用最為普遍及有效的定義為EPS（early progressing stroke）及LPS（late progressing stroke），分別指腦卒中發(fā)病后24h內(nèi)以及24h～7d內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化者，包括死亡。首次卒中患者20％～40％在發(fā)病早期很難查明病因，難以及早采取針對性控制措施，致死率、致殘率均較高，故對進(jìn)展性卒中有積極預(yù)防作用的藥物，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者，TOAST分型［2］中的大動脈性進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生率最高，而EPS的可干預(yù)性較差，故針對前列地爾在不同卒中分型中的治療價(jià)值，尚需進(jìn)一步研究。本文選取我科2009-08—2013-08 200例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2009-08—2013-08于新疆伊犁州新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療且發(fā)病至入院并接受評價(jià)的時(shí)間≤24h的缺血性腦卒中患者。男118例（59％），平均（61±12）歲，女82例（41％），平均（63±9）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～24h，平均（14±8）h。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作患者；（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損患者；（3）完全性腦卒中患者；（4）符合進(jìn)展性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床資料部分缺失患者；（5）有意識障礙或存在嚴(yán)重并發(fā)癥而不能完成檢查及神經(jīng)功能評定的患者。依據(jù)歐洲腦卒中研究組制訂的進(jìn)展性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，即早發(fā)型（EPS）：24h內(nèi)神經(jīng)功能惡化，斯堪的那維亞腦卒中量表（SSS）進(jìn)行臨床神經(jīng)功能評分，較入院時(shí)相比，在意識水平、上下肢運(yùn)動、眼球運(yùn)動中，任何1種有≥2分的加重和（或）在言語功能中有≥3分的加重或死亡的患者判定為進(jìn)展性腦卒中［3］；相同的評分標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)功能惡化發(fā)生在24h～7d定義為晚發(fā)型（LPS）。本研究暫不涉及對不同分型SIP的精細(xì)評價(jià)。

1.3 方法

1.3.1 入院登記：所有納入病例均完成標(biāo)準(zhǔn)腦卒中入院登記表，全面收集患者臨床特征（一般情況、既往史、臨床體征、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查及特殊檢查）、治療藥物及出院診斷。

1.3.2 量表評定：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師于入院當(dāng)天，依據(jù)Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）、SSS和美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評價(jià)患者意識水平和神經(jīng)功能缺損程度等臨床特征，并對所有患者發(fā)病24h～7d內(nèi)依據(jù)SSS量表對意識水平、眼球活動、上下肢運(yùn)動和語言功能連續(xù)評定；臨床治療效果參照全國第4屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的有關(guān)疾病的治療標(biāo)準(zhǔn)：①基本治愈：神經(jīng)功能缺損分降低90％以上；②顯著進(jìn)步：缺損分降低46％～89％；③進(jìn)步：缺損分降低18％～45％；④無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化［4］?？傆行В交局斡?顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.3.3 質(zhì)量控制：由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)統(tǒng)一的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)性登記所有病例以減少選擇性偏倚；對量表的使用進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，依據(jù)腦卒中登記表前瞻性登記每位患者，數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)采取雙人雙輸，即一人先輸一遍，再由另一人校對一遍控制錄入數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

1.3.4 藥物干預(yù)：200例患者中，使用前列地爾（0.9％氯化鈉注射液50mL+前列地爾注射液10μg）的急性腦梗死患者100例為實(shí)驗(yàn)組，使用安慰劑（0.9％氯化鈉注射液50mL +0.9％氯化鈉注射液2mL）的急性腦梗死患者100例為對照組，兩者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，在年齡、性別、體質(zhì)量、發(fā)病時(shí)間、既往病史、系統(tǒng)檢查、TOAST分型、入院SSS評分、并發(fā)癥等因素上無明顯差別，且針對腦卒中的治療及其他對癥治療無明顯差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中患者NIHSS評分200例缺血性腦卒中患者NIHSS評分見表1。

2.2 進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生率納入患者中進(jìn)展性腦卒中60例占30％（60／200），其中對照組39例，占總SIP的65％（39／60），實(shí)驗(yàn)組21例占總SIP的35％（21／60）；2組均于治療1周后，再次評定NIHSS評分見表2。2組NHISS評分與用藥前相比，均存在差異（P＜0.05）；2組比較有明顯差異（P＜0.05）。

3 討論

缺血性進(jìn)展性腦卒中是腦梗死病程中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制尚無定論，考慮缺血性腦卒中本身的病理發(fā)生機(jī)制，卒中的進(jìn)展主要與血流動力學(xué)及生化學(xué)改變有關(guān)［5］；同時(shí)血壓下降和脈壓差?。?］、糖尿病、纖維蛋白原和血脂代謝異常、梗死部位及血管狹窄、腦血栓形成過程在繼續(xù)破壞缺血半暗帶的側(cè)支循環(huán)［7-8］等諸多因素均可導(dǎo)致臨床神經(jīng)功能缺損程度的進(jìn)行性加重。意識水平下降為最重要的SIP特征，目前推測SIP的發(fā)生原因與腦及全身的調(diào)節(jié)異常相關(guān)。腦部因素包括腦組織水腫、血栓進(jìn)展或再形成、出血性改變、細(xì)胞毒及興奮性神經(jīng)毒性作用、側(cè)支循環(huán)建立障礙、局部有毒物質(zhì)堆積等；系統(tǒng)因素包括全身性低血壓或低灌注、水電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱與白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白與感染等。神經(jīng)?？漆t(yī)師可根據(jù)患者腦卒中后神經(jīng)功能的缺損及恢復(fù)情況，結(jié)合影像學(xué)檢查變化，對是否發(fā)生進(jìn)展性腦卒中進(jìn)行推斷。因?yàn)镾IP患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后均不良，所以臨床上發(fā)現(xiàn)任何有助于規(guī)避SIP發(fā)生的措施均應(yīng)進(jìn)行推廣。

前列地爾（PGE1）［9］是人體自身分泌的生理活性極強(qiáng)的物質(zhì)，可改善血液動力學(xué)及流變學(xué)，增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的CAMP，擴(kuò)張血管、降低外周循環(huán)阻力；其存在較強(qiáng)的抑制血小板聚集、降低血小板高反應(yīng)性和血栓素A2（TXA2）防止血栓形成，抑制血小板活化，促進(jìn)血栓周圍已活化的血小板逆轉(zhuǎn)，減少已形成動脈粥樣硬化斑塊的面積和厚度，并促進(jìn)其消失，以及改善紅細(xì)胞變形能力；同時(shí)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶性物質(zhì)（t-PA），具有一定的直接溶栓作用；還可通過抑制血管平滑肌細(xì)胞游離鈣，抑制血管交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，使血管平滑肌舒張，改善微循環(huán)。前列地爾擴(kuò)張小動脈的作用較明顯，增加腦血管平滑肌營養(yǎng)血流的作用較強(qiáng)，對缺血神經(jīng)元細(xì)胞有直接保護(hù)作用，并能減少自由基的生成，防止組織的再灌注損傷，并通過抑制過氧化物的形成，阻止由自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞［10］。PGE1提高缺血神經(jīng)細(xì)胞組織的耐受力，減輕細(xì)胞毒或神經(jīng)興奮性毒作用，并能提高血中HDL水平，降低血脂。而臨床使用的前列地爾注射液（PGE1）是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射用藥（故需使用脂肪乳進(jìn)行對照試驗(yàn)以避免視覺差異），由于脂微球的包裹，藥性不易失活，且具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，從而發(fā)揮其擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的作用，同時(shí)具有穩(wěn)定肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。

本組實(shí)驗(yàn)表明，前列地爾具備針對性較強(qiáng)的生物化學(xué)特性，繼而在急性腦梗死發(fā)生機(jī)制方面，神經(jīng)功能缺失或抑制的產(chǎn)生、發(fā)展及變化，腦血管及神經(jīng)元的缺血缺氧耐受及復(fù)活，氧化應(yīng)激反應(yīng)的阻斷，鈣超載作用的拮抗，細(xì)胞毒及神經(jīng)興奮性毒作用的對抗等作用機(jī)制上，發(fā)揮明確的治療價(jià)值。而其對已發(fā)生缺血性腦卒中的人群，其更大貢獻(xiàn)，無疑是在缺血性梗死的治療基礎(chǔ)上，因其多方面的保護(hù)效力，而減少SIP的發(fā)生。這對減輕腦卒中致死、致殘率，避免卒中后抑郁及情感障礙，提高患者恢復(fù)信心，減少醫(yī)患矛盾等方面亦具有隱性價(jià)值。其在不同卒中分型中的治療效果，必然存在差異，而更為細(xì)化的臨床使用與SSS分值變化的關(guān)聯(lián)性，尚需進(jìn)一步探討。

表1 200例急性缺血性腦卒中患者入院首次NIHSS評分

表2 200例急性缺血性腦卒中患者治療1周后NIHSS評分

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（收稿2014-03-27）

The curative effect of Alprostadil on preventing patients with progressive-ischemic stroke

Wang Gongfenfei，Liang Duoduo，Miyasaier·Abulaiti，Jialin·Baheti
Department of Neurology，the Xinhua Hospital of Lli Kazak Autonomous Prefecture，Lli 835000，China

Objective To investigate the curative effect of Alprostadil on preventing patients with progressive-ischemic stroke.Methods 200first stroke patients confirmed by head CT or MRI in our hospital from August 2009to August 2013 were divided into control group（treated with placebo）and experimental group（treated with alprostadil）.The progressive-ischemic stroke incidence of two groups was compared.Results The progressive-ischemic stroke incidence of control group was higher than that of experimental group（39％vs 21％）.Conclusion Alprostadil can obviously prevent or reduce the risk occurrence of patients progressive-ischemic stroke，which is worthy of application.

Alprostadil；Ischemic stroke；Progressive-ischemic stroke

R743.3

A

1673-5110（2015）02-0020-04