王森崗 張珂敬 謝 攀 趙建奇新疆庫爾勒巴州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 庫爾勒 841000

早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的療效

王森崗 張珂敬 謝 攀 趙建奇
新疆庫爾勒巴州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 庫爾勒 841000

目的 探討早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的療效。方法 82例腦動脈瘤患者蛛網(wǎng)膜下腔出血后，行早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療，對患者預(yù)后及治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果 按Hunt-Hess分級，1例為Hunt-HessⅢ級，3例為Hunt-HessⅣ級，1例為Hunt-HessⅤ級。HuntⅠ、Ⅱ、Ⅲ級組患者早期手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于Ⅳ組。結(jié)論 對于腦動脈瘤破裂出血的患者，應(yīng)采取早期顯微手術(shù)夾閉治療。

夾閉；腦動脈瘤；破裂；出血

破裂腦動脈瘤是臨床急危重癥之一，也是神經(jīng)外科較常見的病癥之一，稍有處理不當(dāng)就會造成嚴(yán)重后果，致殘致死率高。在病情急性期時實施手術(shù)不僅可防止腦動脈瘤的再破裂和出血，也有利于防治患者發(fā)生術(shù)后腦血管痙攣［1］。本文對不同時機實施手術(shù)的成功率以及腦動脈瘤破裂出血行開顱夾閉手術(shù)時機，進(jìn)行Hunt-Hess分級，Ⅰ～Ⅱ級者應(yīng)盡早手術(shù)，應(yīng)在出血后3d內(nèi)手術(shù)，以免術(shù)后腦血管痙攣。對Hunt-Hess分級Ⅱ級以上者，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)暫緩手術(shù)，在出血穩(wěn)定3周后行手術(shù)治療，因此時腦血管痙攣已緩解，手術(shù)風(fēng)險性減?。?］。然而隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，以及醫(yī)生技術(shù)的提高不少學(xué)者認(rèn)為早期或超早期手術(shù)治療尤為重要，甚至有學(xué)者認(rèn)為出血3d內(nèi)、只要不是雙側(cè)瞳孔散大、呼吸不好或瀕死狀態(tài)都應(yīng)該爭取行早期或超早期手術(shù)治療［3］，以保全患者生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院治療的82例腦動脈瘤患者進(jìn)行回顧性分析，男42例，女40例；年齡25～68歲。均為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病前多數(shù)病人有用力排便、咳嗽、激動等誘因，且發(fā)病突然，如突然出現(xiàn)頭痛劇烈、嘔吐不斷、面色蒼白、冷汗等。半數(shù)病人還可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、情緒不受控制、意識模糊、定位障礙等［4］，嚴(yán)重者會導(dǎo)致昏迷，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。術(shù)前病情按Hunt-Hess分級，Ⅰ級5例，Ⅱ級16例，Ⅲ級41例，Ⅳ級19例，Ⅴ級1例。所有病例入院后行頭顱CTA檢查，影像學(xué)檢查顯示：其中22例合并腦內(nèi)血腫，包括額葉直回血腫5例，顳葉血腫6例，11例出血破入腦室。在各方面技術(shù)支持下確診，并行急癥手術(shù)或擇期手術(shù)。見表1。

1.2 方法 全部病例均在早期進(jìn)行顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療，手術(shù)距離出血的時間，第1次破裂出血后24h內(nèi)手術(shù)39例，24～48h內(nèi)手術(shù)30例，＞48～72h內(nèi)手術(shù)10例。第2次出血后24h內(nèi)手術(shù)2例，第3次出血后24h內(nèi)手術(shù)1例。本次病例術(shù)中均采用翼點入路，在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)分離側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜和臨近的血管，打開腦底腦池，將Willis動脈環(huán)充分暴露，分離動脈瘤瘤頸后用特制的動脈瘤夾夾閉動脈瘤瘤頸［5］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所得的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率（％）表示，采使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)GOS評分將本次研究患者的治療效果分為三級：好（4～5分）、差（2～3分）、死亡（1分）［6］。結(jié)果顯示：效果好66例（80.5％），預(yù)后差11例（13.4％），死亡5例（6.1％），其中1例為Hunt-HessⅢ級，3例為Hunt-HessⅣ級，1例為Hunt-HessⅤ級，見表1。Ⅱ、Ⅲ級病例預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅳ組與Ⅱ、Ⅲ級組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且HuntⅠ、Ⅱ、Ⅲ級組患者早期手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于Ⅳ組。見表2。

表1 Hunt-Hess分級與出院時GOS評分的關(guān)系

表2 Hunt-Hess各級與手術(shù)效果Ridit分析

3 討論

腦動脈瘤是危害人體生命健康的一種常見外科疾病，但從腦動脈瘤的一些早期癥狀，如反復(fù)嘔吐、大汗、體溫不斷升高、頸強直、凱爾尼格征陽性，到其發(fā)展到出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷［7］。勞累、情緒激動等情況是發(fā)生出血的誘因，部分患者出血會發(fā)生在無明顯誘因或睡覺的情況下［8］。如患者動脈瘤破裂后未及時診治，30％以上會發(fā)生死亡［9］。但是多數(shù)動脈瘤破口會因為人體自身凝血機制而封閉，當(dāng)破口停止出血時，患者病情便會得到好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。而隨著一些誘因引起動脈瘤破口周圍血塊的溶解，動脈瘤可能再次破潰出血，二次出血將會給治療帶來一定難度，預(yù)后效果將明顯低于一次出血。一般來講，腦動脈瘤破裂出血后再次出血的高峰是在出血后的4～9d，且病死率極高［10］，若到晚期再行手術(shù)治療必然會影響患者的預(yù)后，導(dǎo)致患者因未及時治療再次出血，嚴(yán)重時導(dǎo)致死亡。通過影像學(xué)檢查，如顱腦CT示腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫，有腦疝可能或已發(fā)生腦疝者，可疑腦動脈瘤破裂，更須急早行開顱血腫清除術(shù)、探查可疑血管，發(fā)現(xiàn)動脈瘤，給予夾閉［11］，以防止動脈瘤破裂出血后再行顯微手術(shù)。腦動脈瘤破裂出血，72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)稱為早期手術(shù)，在24h內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)，則稱為超早期手術(shù)［12］。術(shù)前需掌握腦動脈瘤破裂的因素，并需明確術(shù)中破裂的處理原則，避免術(shù)中傷害。另外，在對腦動脈瘤破裂出血的患者進(jìn)行早期手術(shù)時，術(shù)中不應(yīng)降壓處理，以避免引起患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重后遺癥，如腦梗死，或其他并發(fā)癥，嚴(yán)重情況可導(dǎo)致死亡［13］，更需要注意的是術(shù)中處理患者大出血情況時，注意避免夾閉患者重要交通動脈，否則將可能導(dǎo)致患者永久性的功能障礙。

綜上所述，Hunt-Hess分級Ⅳ級以上的病例，應(yīng)早期應(yīng)用顯微手術(shù)進(jìn)行瘤頸夾閉，尤其是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的患者行早期手術(shù)能獲得令人滿意的臨床效果［14］。

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（收稿2014-03-24）

The curative effect of early microsurgical clipping of aneurysm operation on treating patients with cerebral aneurysm rupture

Wang Sengang，Zhang Ke，Jing Xiepan，Zhao Jianqi
Department of Neurosurgery，the People's Hospital of Kuerle City，Kuerle 841000，China

Objective To investigate the curative effect of early microsurgical clipping of aneurysm operation on treating patients with cerebral aneurysm rupture.Methods 82patients with cerebral aneurysm rupture were treated with early microsurgical clipping of aneurysm operation.The prognosis and curative effect of patients were compared.Results There were 1 case of Hunt-Hess GradeⅢ，3cases of Hunt-Hess GradeⅣand 1case of Hunt-Hess Grade V.The curative effects of Hunt GradeⅠ，ⅡandⅢpatients with operation treatment were better than Hunt GradeⅣ.Conclusion Patients with cerebral aneurysm rupture should be treated with early microsurgical clipping of aneurysm operation.

Clipping；Cerebral aneurysm；Rupture；Hemorrhage

R739.41

A

1673-5110（2015）02-0019-02