曹姣娥 鄧 可

湖南師范大學附屬岳陽醫(yī)院（岳陽市二人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科 岳陽 414000

r-PA治療超急性期腦梗死的療效觀察

曹姣娥 鄧 可△

湖南師范大學附屬岳陽醫(yī)院（岳陽市二人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科 岳陽 414000

目的 觀察急性期腦梗死患者使用瑞替普酶（reteplase，r-PA）治療過程中不同血壓對療效的影響。方法 39例超急性腦梗死患者，符合溶栓條件，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）≥4分，采用r-PA 36～54mg行靜脈溶栓治療。動態(tài)觀察患者溶栓過程中血壓變化及NIHSS評分。比較2組入院時、溶栓24h、溶栓2周后NIHSS評分和臨床療效。結(jié)果 患者溶栓24h及2周后NIHSS評分無明顯差異，平均動脈壓越高出血風險越大。Logistic回歸分析顯示，患者溶栓過程中平均動脈壓≥105mmHg（1mmHg＝0.133kPa）是腦梗死溶栓出血的危險因素（OR＝10.833，95％CI＝1.974～59.461）。結(jié)論 r-PA治療超急性期腦梗死安全有效，能有效控制患者血壓。

瑞替普酶；平均動脈壓；癥狀性腦出血

腦梗死在我國是常見病、多發(fā)病。急性缺血性卒中的治療方法有溶栓治療、抗凝治療、抗血小板聚集治療等，而溶栓治療作為急性缺血性卒中最佳的干預(yù)［1］。我科從2009—2012年采用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物溶栓治療超急性期腦梗死39例，并進行動態(tài)血壓監(jiān)測，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-01—2012-12在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的超急性期腦梗死患者39例，均經(jīng)頭顱CT／MRI確診，發(fā)病6h內(nèi)，無溶栓禁忌證，NIHSS≥4分。男21例，女18例，年齡43～84（66.03±10.30）歲；有高血壓史26例（66.7％），2型糖尿病7例（17.9％），冠心病史18例（46.2％），其中房顫史10例（25.6％），既往有腦梗死住院10例（25.6％），長期吸煙13例（33.3％），長期飲酒9例（23.1％）。

1.2 方法 根據(jù)家屬意愿，簽字同意后給予不同劑量瑞通立靜脈溶栓治療，具體方法如下：按照公斤體質(zhì)量計算瑞通立總量（1mg／kg）首次以瑞通立18mg溶于10mL生理鹽水，抽取5mL溶液3min快速靜脈推注，其后將剩余量加入100mL生理鹽水靜脈泵入，溶栓時間控制在1h內(nèi)。溶栓啟動后120min內(nèi)，監(jiān)測血壓變化（每15min測量1次），控制血壓185／110mmHg以下。溶栓后根據(jù)病情復(fù)查頭部CT排除出血后予常規(guī)拜阿司匹林0.1g口服，酌情使用脫水劑，降壓、降糖治療，血糖控制在6～9mmol／L。

1.3 療效評定標準 根據(jù)NINDS研究定義癥狀性腦出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，SICH）為溶栓后腦出血導(dǎo)致任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化（NIHSS評分≥1）或死亡。統(tǒng)計溶栓過程中出血情況，包括消化道、皮膚黏膜、牙齦、泌尿道等任何部位的出血。溶栓過程中動態(tài)監(jiān)測患者血壓并用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分評估溶栓后神經(jīng)功能改變，判定臨床療效。

1.4統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；其中NIHSS評分呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M （QR）］表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。采用Logistic回歸模型判斷溶栓成功危險因素作用的大小，分別計算各自的比值比（OR）及95％可信區(qū)間（CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血壓患者的特點 根據(jù)患者溶栓啟動120min內(nèi)平均動脈壓分為正常組（75～105mmHg）及高水平組（＞105mmHg）。2組患者高血壓構(gòu)成差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同血壓患者的凝血功能比較 2組不同水平平均動脈壓患者的溶栓治療前凝血功能比較FIB差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但均在正常范圍內(nèi)。見表2。

2.3 不同血壓患者的療效及預(yù)后 2組患者入院時、溶栓24h后及7d后NIHSS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同組溶栓24h后及7d后NIHSS評分明顯低于治療前（P＜0.05），但溶栓24h和溶栓2周后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（正常組χ2＝-0.915 P＝0.360；高水平組χ2＝-1.040 P＝0.298）。見表3。入院時平均動脈壓血壓正常組在出血、SICH及3個月內(nèi)死亡均低于高水平組，其中出血對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1 不同血壓患者的特點

表2 不同血壓患者的凝血功能比較（±s）

表2 不同血壓患者的凝血功能比較（±s）

凝血功能正常組（n＝17）高水平組（n＝22）t值P值血小板（×109／L）168.059±64.148 192.546±49.001-1.353 0.184 INR1.042±0.098 1.026±0.156 0.367 0.716 PT（s）13.329±1.122 13.146±1.742 0.378 0.707 APTT（s）29.381±5.277 31.955±5.731-1.412 0.167 TT（s）15.953±5.055 14.509±2.501 1.170 0.249 FIB（g／L）3.979±1.674 3.028±0.751 2.178 0.041

表3 2組治療前后NIHSS評分比較［n（％）］

表4 不同血壓患者的療效比較［n（％）］

2.4 Logistic回歸分析 以是否發(fā)生出血為因變量，通過Logistic回歸進行多因素分析，采用逐步回歸方法篩選出獨立的危險因素并判斷其作用大小，溶栓過程中平均動脈壓≥105mmHg是腦梗死溶栓出血的危險因素，而年齡≥65歲、性別、糖尿病史、高血壓史及溶栓前血壓、血糖均與出血發(fā)生無關(guān)。見表5。

表5 腦梗死溶栓出血相關(guān)危險因素多因素Logistic回歸模型

3 討論

急性缺血性卒中基線［2］NIHSS評分5～24分的患者，溶栓患者的結(jié)局顯著好于非溶栓患者。大量研究［3］證實，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）治療安全、有效。瑞替普酶作為國內(nèi)有自主知識產(chǎn)權(quán)的第三代溶栓藥，用于治療急性腦梗死的報道較少。我們研究發(fā)現(xiàn)，采用r-PA治療符合溶栓條件的急性腦梗死患者同樣安全有效。

腦出血仍然是rt-PA治療最嚴重的不良反應(yīng)［4］。對于溶栓血壓管理與腦出血的關(guān)系存在爭議。Butcher等［5］對rt-PA溶栓治療后的患者進行血壓等監(jiān)測，并觀察其出血性并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)平均收縮壓偏高可以預(yù)測靜脈溶栓后顱內(nèi)的出血轉(zhuǎn)化。但Kellert L等［6］研究顯示，靜脈溶栓前和溶栓期間，血壓超標的情況很常見，但無論單變量還是多變量分析均提示，血壓水平均不能預(yù)測腦出血或癥狀性腦出血。另有研究認為，靜脈溶栓后早期收縮壓變異與癥狀性腦出血及死亡明確相關(guān)［7］，認為在靜脈溶栓前及其過程中血壓水平并不能預(yù)測腦出血，而在靜脈溶栓后，血壓的升高卻可以預(yù)測顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化［8］。我們研究發(fā)現(xiàn)，血壓的高低對溶栓后的神經(jīng)功能改善（NIHSS評分）無明顯差異；平均動脈血壓較高的患者出血率高于正常組。通過多因素分析提示，溶栓過程中平均動脈壓≥105mmHg的患者雖然發(fā)生出血的風險是正常的10.8倍，但與SICH的發(fā)生與否無關(guān)，這與Kellert L等［7］研究一致。因此，我們認為溶栓啟動后24h內(nèi)控制平均動脈血壓水平在105mmHg以內(nèi)能使患者獲益，但是否能降低SICH的發(fā)生，有待大樣本進一步研究。

［1］Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association［J］.Stroke，2013，44（3）：870-947.

［2］Mishra NK，Lyden P，Grotta JC，et al.Thrombolysis is associated with consistent functional improvement across baseline stroke severity：a comparison of outcomes in patients from the Virtual International Stroke Trials Archive（VISTA）［J］.Stroke，2010，41（11）：2 612-2 617.

［3］Hill MD，Buchan AM.Thrombolysis for acute ischemic stroke：results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study［J］.CMAJ，2005，172（10）：1 307-1 312.

［4］Derex L，Nighoghossian N.Intracerebral haemorrhage after thrombolysis for acute ischaemic stroke：an update［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（10）：1 093-1 099.

［5］Butcher K，Christensen S，Parsons M，et al.Postthrombolysis blood pressure elevation is associated with hemorrhagic transformation［J］.Stroke，2010，41（1）：72-77.

［6］Kellert L，Rocco A，Sykora M，et al.Frequency of increased blood pressure levels during systemic thrombolysis and risk of intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2011，42（6）：1 702-1 706.

［7］Endo K，Kario K，Koga M，et al.Impact of early blood pressure variability on stroke outcomes after thrombolysis：the SAMURAI rt-PA Registry［J］.Stroke，2013，44（3）：816-818.

［8］Sena ES，Briscoe CL，Howells DW，et al.Factors affecting the apparent efficacy and safety of tissue plasminogen activator in thrombotic occlusion models of stroke：systematic review and meta-analysis［J］.Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism，2010，30（12）：1 905-1 913.

（收稿2014-04-06）

The curative effect of r-PA on treating blood pressure of patients with super-acute cerebral infarction

Cao Jiaoe，Deng Ke

Department of Neurology，the Second People's Hospital of Yueyang，Yueyang414000，China

Objective To investigate the curative effect of reteplase（r-PA）on treating blood pressure of patients with super-acute cerebral infarction.Methods 39patients with super-acute cerebral infarction（NIHSS≥4points）were treated with r-PA.The blood pressure changes and NIHSS score of patients were monitored during the thrombolytic therapy.The NIHSS score and curative effect of patients were compared on admission，24hand 2weeks after thrombolytic therapy.Results The NIHSS score of patients at 24hand 2weeks after thrombolytic therapy had no significant difference，and the higher mean arterial pressure was，the larger the bleeding risk was.Logistic regression analysis showed mean arterial blood pressure more than 105mmHg（OR＝10.833，95％CI＝1.974-59.461）was risk factors of patients with cerebral infarction during thrombolytic process.Conclusion r-PA has better curative effect on treating patients with cerebral infarction and can effectively control patients'blood pressure during thrombolytic process.

Reteplase；Mean arterial pressure；Symptomatic intracranial hemorrhage

R743.33

A

1673-5110（2015）02-0006-03

湖南省科技計劃項目（2013FJ3142）；湖南省衛(wèi)生廳項目（C2013-066）

△通訊作者：鄧可，湖南師范大學副教授，副主任醫(yī)師，

E-mail：cacao_deng＠aliyun.com