｜文/王煒

膽囊結(jié)石，膽囊該不該保留？

｜文/王煒

作者系廣東省第二中醫(yī)院普外科主任，醫(yī)學(xué)博士、博士后

任何草率而盲目地保留膽囊和切除膽囊手術(shù)都是不可取的，探索和研究膽囊結(jié)石成石的機制以及膽囊本身在成石機制中的作用依然是臨床工作的重要內(nèi)容。

人類第一次發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，距今大約有3000年，是在埃及第二十一王朝的一位女祭司木乃伊身上發(fā)現(xiàn)的。中國人第一次發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石則是在馬王堆漢墓中的女尸身上，發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)石及膽色素結(jié)石。

時至今日，膽結(jié)石也成為一個常見的疾病。而近年來，隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和廣泛開展，采用保膽取石來治療膽囊結(jié)石的報道日益增多，但是隨之而來的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)和再次手術(shù)也屢見不鮮，保留膽囊和切除膽囊的爭論也一直也沒有停止過。

首先，讓我們回顧一下膽囊結(jié)石外科治療的歷史進(jìn)程。其實，人們最早通過外科手段處理膽囊結(jié)石的方法就是“保膽取石”！1867年，Bobbos醫(yī)生在切除患者腹部腫瘤時，順便將膽囊剖開并取出結(jié)石，短期內(nèi)取得良好效果，開啟了手術(shù)治療膽囊結(jié)石的時代。但非常遺憾的是，隨之出現(xiàn)的高達(dá)80%結(jié)石復(fù)發(fā)率使得該手術(shù)方式被摒棄。

1882年，德國著名外科醫(yī)生Langenbuch完成世界首例開腹膽囊切除術(shù)。該手術(shù)方式雖然使人喪失了膽囊，但有效解決了膽石癥狀，不存在結(jié)石復(fù)發(fā)的顧慮，并一直沿用至今。

1987年3月，在法國里昂，Mouret醫(yī)生成功施行了世界上第一例電視腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，引起巨大轟動。該手術(shù)方式由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效肯定，逐漸取代了開腹膽囊切除術(shù)而成為治療膽囊結(jié)石、膽囊炎和其它膽囊良性疾病的首選。

1992年，德國醫(yī)生Frimberger等首先報道了34例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的膽囊切開取石術(shù)，也就是當(dāng)今的保膽取石術(shù)，他們認(rèn)為該術(shù)式適用于所有膽囊功能良好的有癥狀性的膽囊結(jié)石，并且不受結(jié)石的數(shù)量、大小和成分的限制。1997年，國際權(quán)威雜志《Hepatology》對50例接受保膽取石患者的隨訪結(jié)果顯示，1～5年內(nèi)總體的復(fù)發(fā)率為20%。1999年，國內(nèi)權(quán)威雜志《中華外科雜志》報道稱保膽取石術(shù)累積十年復(fù)發(fā)率為10%。

從解剖學(xué)、生理學(xué)上講，保留膽囊取石手術(shù)最大限度地保留了人體原有的組織、器官的解剖結(jié)構(gòu)和組織功能；避免了膽囊切除可能發(fā)生的醫(yī)源性膽道損傷、消化不良等手術(shù)期并發(fā)癥。

但是，隨著時間的推移，保膽手術(shù)帶來的結(jié)石復(fù)發(fā)逐漸凸顯出來，部分患者因此接受了第二次甚至第三次的反復(fù)手術(shù)。膽囊的保與不保，在肝膽外科界尚未達(dá)成一致的共識。

需要指出的是，在日常生活當(dāng)中，膽囊結(jié)石人群中約20%～40%屬于靜息狀態(tài)的結(jié)石。所謂靜息狀結(jié)石，就是沒有癥狀的膽囊結(jié)石。但目前的情況是，靜息狀結(jié)石患者當(dāng)中，有相當(dāng)一部分接受了微創(chuàng)保膽取石手術(shù)。針對該部分患者，筆者認(rèn)為，對于直徑小于3厘米的靜息狀膽囊結(jié)石，不需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

對于有癥狀的，通過國內(nèi)外文獻(xiàn)的查閱和廣東省第二中醫(yī)院的臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，結(jié)石大于1厘米或多發(fā)性膽囊結(jié)石，用餐后膽囊收縮達(dá)1/3以上，膽囊壁光滑，囊壁在3毫米以內(nèi)的患者，可以保膽，但前提必須是微創(chuàng)手術(shù)。一旦結(jié)石復(fù)發(fā)，膽囊就需要切除。如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)膽囊萎縮，囊壁增厚，囊腔消失，合并膽總管結(jié)石，膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊癌變，Mirizz綜合癥（別名又稱米里齊綜合癥），以及膽囊功能喪失等癥狀時，則要毫不猶豫地切除膽囊。

如果兒童患膽囊結(jié)石，筆者主張盡可能保留膽囊。但對于老年患者，由于身體條件的限制和可能的結(jié)石復(fù)發(fā)，我們更傾向切除膽囊以避免二次手術(shù)。另外，對于伴有糖尿病、肥胖、家族遺傳史等的膽結(jié)石高危人群，我們也傾向切除膽囊。

膽囊結(jié)石的保膽與否，是一個嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的個體化評估的過程，包括結(jié)石的成因、術(shù)后的生活習(xí)慣和環(huán)境的評估。任何草率而盲目地保留膽囊和切除膽囊手術(shù)都是不可取的，探索和研究膽囊結(jié)石成石的機制以及膽囊本身在成石機制中的作用依然是臨床工作的重要內(nèi)容。