陳憲澤，金恒宇，葛亮

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

社區(qū)全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查及培養(yǎng)對策研究

陳憲澤，金恒宇，葛亮

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

本文通過對福州市臺江區(qū)寧化街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實地調(diào)研，分析社區(qū)全科醫(yī)生的發(fā)展與培養(yǎng)問題，然后對國內(nèi)外全科醫(yī)生培養(yǎng)模式進(jìn)行比較分析，最后提出社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式。

全科醫(yī)生；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；培養(yǎng)

全科醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式有助于充分利用衛(wèi)生資源，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，緩解當(dāng)前醫(yī)療供需失衡等問題。因此，加強(qiáng)對社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式與發(fā)展問題的研究顯得尤為重要。

一、社區(qū)全科醫(yī)生發(fā)展與培養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查——以福州市臺江區(qū)寧化街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例

1.社區(qū)基本情況概述。臺江區(qū)寧化街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)承擔(dān)著轄內(nèi)福瑞、祥坂、長汀、寧化等四個居委會，包括34 540人常住人口的衛(wèi)生預(yù)防與保健、基本醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)與健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。中心設(shè)有全科醫(yī)療診室、中醫(yī)特色康復(fù)室、急診室、口腔科、規(guī)范化預(yù)防接種門診、兒童保健室、婦女保健室等公共衛(wèi)生服務(wù)科室，為社區(qū)居民提供全科診療、急診、巡診和家庭健康服務(wù)等。

2.社區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)基本情況。（見表1）

就社區(qū)全科醫(yī)生的渠道來源來看，主要分為崗位培訓(xùn)和骨干培訓(xùn)，都涉及全科醫(yī)學(xué)的理論和實踐培訓(xùn)。但二者之間的培訓(xùn)對象不同，培訓(xùn)內(nèi)容差別在于崗位培訓(xùn)著重全科醫(yī)生基礎(chǔ)性課程，而骨干培訓(xùn)則增加了醫(yī)患關(guān)系和管理方面的培訓(xùn)，是對崗位培訓(xùn)的進(jìn)一步深化，具體詳見表1。

表1 社區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)基本情況

3.采取全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式。全科醫(yī)生簽約服務(wù)即全科醫(yī)生通過與社區(qū)劃片居民進(jìn)行簽約，建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供慢病管理等一系列醫(yī)療服務(wù)。寧化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生團(tuán)隊由團(tuán)隊長（全科醫(yī)生）、團(tuán)隊醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)師、婦兒保人員、公衛(wèi)人員、計劃免疫人員組成，一個團(tuán)隊5~10人，一個全科醫(yī)生配2個護(hù)師。以居委會為范圍，以團(tuán)隊服務(wù)形式劃定責(zé)任區(qū)，分為福瑞社區(qū)、長汀社區(qū)、祥坂社區(qū)、寧化社區(qū)四個責(zé)任區(qū)。

4.社區(qū)全科醫(yī)生簽約服務(wù)情況及服務(wù)流程。

目前，除了馬尾區(qū)和閩侯縣家庭醫(yī)生簽約數(shù)為零（見表2），其他區(qū)、縣都進(jìn)行了相應(yīng)的簽約服務(wù)。但從總體上看全科醫(yī)生的數(shù)量與社區(qū)居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求量不匹配，存在較大的差距。

表2 福州市全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)展情況表

二、當(dāng)前社區(qū)全科醫(yī)生隊伍培養(yǎng)與運(yùn)行機(jī)制存在的問題

1.全科醫(yī)生培養(yǎng)認(rèn)識誤區(qū)及資金支持不夠。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于社區(qū)衛(wèi)生人力資源有限，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出于本中心全局工作的考慮，對全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)不重視，對培訓(xùn)工作不太支持，大多處于被動接受全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，沒有認(rèn)識到全科醫(yī)生培訓(xùn)的目的和出發(fā)點，一定程度上阻礙了全科醫(yī)生的培養(yǎng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療水平的提高。另外，政府對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金投入還不夠，雖然每人有一定額度的補(bǔ)貼，但社區(qū)開展活動依然存在資金缺乏的情況，無法為全部居民提供計劃內(nèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)。

2.質(zhì)與量不足且中西醫(yī)全科醫(yī)生占比不合理。

經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展伴隨居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增大，大力發(fā)展社區(qū)全科醫(yī)生顯得尤為重要。但目前社區(qū)全科醫(yī)生及專家數(shù)量存在較大缺口，一些高素質(zhì)的人才都選擇去綜合性的大醫(yī)院工作，而不愿意在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，一定程度上也造成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才的流失，總體的質(zhì)量偏低。另外，福建省中醫(yī)類別全科醫(yī)生占基層全科醫(yī)生的比例只有16%，而西醫(yī)則占到了84%，中西醫(yī)全科醫(yī)生在基層全科醫(yī)生中的比例嚴(yán)重失調(diào)。

3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會認(rèn)可度低?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)還缺失廣泛的社會認(rèn)可，認(rèn)為全科醫(yī)生“不?！?、“不精”，居民不愿到社區(qū)就診、不主動接受健康檢查和教育的現(xiàn)象普遍存在。另外，當(dāng)前社區(qū)全科醫(yī)生職稱評定機(jī)制不完善，一般按照醫(yī)生資格職稱評定標(biāo)準(zhǔn)，加之收入水平低，報酬無法體現(xiàn)其工作的價值，積極性調(diào)動存在制度障礙，不利于吸引全科醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)，更不利于全科醫(yī)生的培養(yǎng)和發(fā)展。

4.教育培訓(xùn)體系不完善。一是師資水平不高。全科醫(yī)生培訓(xùn)的師資隊伍水平和能力是全科醫(yī)生培訓(xùn)體系的核心要素，直接關(guān)系培訓(xùn)的效果。由于全科醫(yī)生培訓(xùn)體系發(fā)展較遲，導(dǎo)致社區(qū)基地帶教師資水平不高：一是學(xué)歷及職稱不高，導(dǎo)致其業(yè)務(wù)能力相對較弱；二則帶教經(jīng)驗較少，教學(xué)手段單一，致使學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高。二是培訓(xùn)基地建設(shè)與管理不健全。全科醫(yī)生培訓(xùn)基地是培養(yǎng)全科醫(yī)生最核心的實踐實訓(xùn)場所，但大多數(shù)實踐基地沒有準(zhǔn)確的理解全科醫(yī)學(xué)的理念，按照固定的模式來安排實習(xí)，而忽略了全科醫(yī)生培訓(xùn)的實質(zhì)。其次，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地管理不夠完善，表現(xiàn)為全科醫(yī)生培養(yǎng)帶教管理制度的缺失，與之相銜接的管理隊伍建設(shè)的滯后，缺乏對培訓(xùn)規(guī)定和要求的嚴(yán)格執(zhí)行，使得教與學(xué)流于形式，嚴(yán)重影響培訓(xùn)效果。三是理論與實踐脫節(jié)。社區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)由理論教學(xué)、臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實踐3個部分組成。由于參加培訓(xùn)學(xué)員的專業(yè)、所學(xué)科目、對知識的吸收程度等方面的差異較大，培訓(xùn)無法提供差異化的培訓(xùn)方案。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，實踐教學(xué)培訓(xùn)深度不夠，理論教學(xué)與基層實際工作存在較大距離。

三、國內(nèi)外全科醫(yī)生培養(yǎng)模式比較分析

1.英國全科醫(yī)療模式。在英國，全科醫(yī)師扮演著重要角色，服務(wù)范圍較為廣泛，提供包括慢病管理、初級保?。▼胗變罕＝。?、健康教育等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，患者大部分的醫(yī)療問題都可以在全科醫(yī)生處解決。這應(yīng)該歸功于英國的五年制全科醫(yī)學(xué)教育體系，此體系包括醫(yī)學(xué)本科教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段[1]。前兩年主要是以基礎(chǔ)理論和原理為學(xué)習(xí)重點，后三年則將理論或原理應(yīng)用化，傾向于臨床實踐經(jīng)驗，分組并深入臨床，全面掌握全科醫(yī)療的病人和全科醫(yī)療服務(wù)的知識與技能。其中第四學(xué)年需接受4-10周的全科醫(yī)生理論強(qiáng)化學(xué)習(xí)，畢業(yè)后還需經(jīng)1年的實習(xí)，合格后才具有行醫(yī)資格。調(diào)查顯示，在英國約有一半的醫(yī)學(xué)生會通過繼續(xù)教育培訓(xùn)成為全科醫(yī)生，進(jìn)而服務(wù)于在綜合醫(yī)院或社區(qū)診所[2]。

2.美國家庭醫(yī)生模式。家庭醫(yī)生是美國全科醫(yī)師的典型代表。1968年美國家庭醫(yī)學(xué)委員會（ABFP）成立，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)成為重要的醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，與內(nèi)科、外科同等重要。四年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程，家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生要成為全科醫(yī)生，必須向具備家庭醫(yī)生培訓(xùn)項目的醫(yī)院提出申請，考核通過后方可參與為期三年的醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)項目[3]。其中前兩年主要在醫(yī)院培訓(xùn)，但每周都要到社區(qū)診所實習(xí)，最后1年全部在社區(qū)診所進(jìn)行實踐。住院醫(yī)師培訓(xùn)項目采取考試與培訓(xùn)有序開展，不斷循環(huán)提高，具體為住院醫(yī)生每年參加由ABFP組織的統(tǒng)一考試，考試合格即進(jìn)入下一階段培訓(xùn)，直至通過ABFP組織的資格考試，獲取全科醫(yī)師資格證書，具有全科醫(yī)師資質(zhì)。為了保證家庭全科醫(yī)生水平與能力，美國于1969年實施了家庭全科醫(yī)生資格再認(rèn)定制度，全科醫(yī)師資格證書有效期為6年，為了能連續(xù)具有執(zhí)業(yè)資格，全科醫(yī)生必須通過ABFP全科醫(yī)師資格再認(rèn)證考試，這樣可以實現(xiàn)對全科醫(yī)生能力的連續(xù)性評價，可保證在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生在知識和技能上保持不斷更新[4]。

3.臺灣全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。臺灣的醫(yī)學(xué)生首先都要經(jīng)歷7年的專業(yè)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括內(nèi)、外婦、兒等全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)。全科醫(yī)生畢業(yè)后，必須要在大醫(yī)院接受滿3～5年的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括內(nèi)外婦科、精神醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)療和老年醫(yī)療等。臺灣“社區(qū)醫(yī)療群”模式是全科醫(yī)生發(fā)展的另一個重要途徑。所謂社區(qū)醫(yī)療群就是一個大醫(yī)院搭配周邊好幾個診所，與之形成合作關(guān)系。醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)，大型醫(yī)院的全科醫(yī)生一般每周都有一天在社區(qū)或診所坐診，如遇社區(qū)無法解決的問題，患者可轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，利用多點執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢，醫(yī)生可以跟蹤病人在大醫(yī)院病情的進(jìn)展，保持治療與康復(fù)的連續(xù)性，這種模式既有利于大型醫(yī)院專心治大病，也有利于全科醫(yī)生提高自身水平。

四、社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)途徑與措施

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提高離不開全科醫(yī)生的培養(yǎng)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng)過硬的全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊，已成為解決城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不均衡，老百姓看病難看病貴的重要手段之一。其中增量培養(yǎng)和存量轉(zhuǎn)化是培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生的兩個重要途徑，只有“兩手抓”，才能真正實現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)生的可持續(xù)發(fā)展，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供人才支撐。

1.增量培養(yǎng)方面。一是加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)。在國家政策支持下，高等醫(yī)學(xué)院校要充分利用自身在學(xué)科與人才培養(yǎng)的優(yōu)勢，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系。制定全科醫(yī)學(xué)師資隊伍建設(shè)規(guī)劃，提高全科醫(yī)師師資隊伍建設(shè)水平，鼓勵高水平的教師和臨床專家承當(dāng)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)。二是加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)。我國的全科醫(yī)學(xué)教育起步較遲，全科醫(yī)學(xué)師資隊伍嚴(yán)重匱乏。就當(dāng)前所面臨的情況，應(yīng)構(gòu)建由專職和兼職教師組成的全科醫(yī)學(xué)師資。專職師資主要來源于醫(yī)學(xué)院校具有扎實專業(yè)知識與理論基礎(chǔ)，教學(xué)經(jīng)驗豐富和具有一定臨床經(jīng)歷的專業(yè)教師，經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的塑造后轉(zhuǎn)型為全科醫(yī)學(xué)教育師資。兼職師資主要是指在綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中從事臨床工作的臨床醫(yī)師和管理人員，擔(dān)任兼職全科醫(yī)學(xué)師資，為全科醫(yī)學(xué)生對于理論知識與臨床技能的學(xué)習(xí)提供人才支撐[5]。三是加強(qiáng)實踐基地的建設(shè)。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)學(xué)理論、臨床技能及公共衛(wèi)生實踐能力的培訓(xùn)。臨床教學(xué)實踐基地是全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要載體，按照規(guī)定一般應(yīng)為二級及以上的綜合性醫(yī)院，醫(yī)院的設(shè)施及臨床各科室齊全，帶教教師熟悉全科醫(yī)學(xué)教育模式，并且有較強(qiáng)的臨床實踐技能；在社區(qū)教學(xué)實踐基地方面，除了要加強(qiáng)教學(xué)基地帶教人員的培訓(xùn)以外，還應(yīng)該鼓勵醫(yī)學(xué)院校的專職教師下社區(qū)對學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo)，這樣不僅能彌補(bǔ)教學(xué)基地帶教老師的匱乏，還能提高教師自身的水平。四是加強(qiáng)職業(yè)繼續(xù)教育。加強(qiáng)繼續(xù)教育是適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式及醫(yī)療服務(wù)需求轉(zhuǎn)變的需要，是提高全科醫(yī)生職業(yè)能力重要渠道。應(yīng)根據(jù)全科醫(yī)生實際情況來制定繼續(xù)教育需求與培訓(xùn)計劃，把所有的全科醫(yī)生當(dāng)作培養(yǎng)對象，有針對性地提高繼續(xù)教育與培訓(xùn)的實用性，并且把這種教育貫穿在學(xué)員的整個學(xué)習(xí)生涯當(dāng)中。

2.存量轉(zhuǎn)化方面。一是穩(wěn)定社區(qū)全科醫(yī)生人才隊伍。完善醫(yī)師任職資格制度和全科醫(yī)生薪酬制度，掃除不利于全科醫(yī)生發(fā)展的體制機(jī)制障礙，為穩(wěn)定社區(qū)全科醫(yī)生人才隊伍打下基礎(chǔ)。在維持現(xiàn)有全科醫(yī)生團(tuán)隊的基礎(chǔ)上，通過返聘吸引離退休醫(yī)生加入全科醫(yī)生隊伍，不僅彌補(bǔ)社區(qū)全科醫(yī)生的不足，還可發(fā)揮離退休醫(yī)生在臨床診療中的經(jīng)驗優(yōu)勢，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率。此外，也可通過多種形式讓衛(wèi)生服務(wù)志愿者或?qū)嵙?xí)生參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，成為全科醫(yī)生的助手，緩解社區(qū)全科醫(yī)生人手不足的現(xiàn)狀。二是構(gòu)建中醫(yī)人才吸引機(jī)制。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主、覆蓋范圍廣、歷史久遠(yuǎn)、群眾基礎(chǔ)好，這樣才適合推廣。政府應(yīng)構(gòu)建中醫(yī)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)化機(jī)制，社區(qū)主動吸收中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生或中醫(yī)師成為全科醫(yī)生。將中醫(yī)學(xué)的臨床和施教與全科醫(yī)學(xué)相結(jié)合，在中醫(yī)臨床人員中培養(yǎng)全科醫(yī)生，是培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要渠道，是具有中國特色的中醫(yī)全科醫(yī)療模式。三是拓寬全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑。政府應(yīng)引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)，從“一點執(zhí)業(yè)”到“多點執(zhí)業(yè)”、“全科個人”到“全科團(tuán)隊”的轉(zhuǎn)變。學(xué)習(xí)臺灣“社區(qū)醫(yī)療群”的模式，加強(qiáng)大型綜合性醫(yī)院與周邊診所及社區(qū)的合作，鼓勵醫(yī)院全科醫(yī)生或醫(yī)療專家定期到社區(qū)坐診，發(fā)揮幫扶帶的作用。為了吸引優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)人才，地方政府可根據(jù)實際情況制定激勵機(jī)制，使更多優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。四是實行服務(wù)與績效掛鉤的管理手段。社區(qū)全科醫(yī)生受政府投入和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力等因素制約，其收入待遇無法體現(xiàn)其工作價值。政府應(yīng)建立以簽約居民的數(shù)量、門診量、服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度等為主要指標(biāo)的全科醫(yī)生晉升和薪酬考核體系。同等條件下，經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并且在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就職的，可優(yōu)先晉升為全科主治醫(yī)師；對于有職業(yè)經(jīng)驗的全科醫(yī)師，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先錄取，形成醫(yī)療服務(wù)與個人收入掛鉤的激勵制度，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作效率和服務(wù)水平，進(jìn)而調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。◆

[1]金晶,馬亞楠,何欽成.英美全科醫(yī)學(xué)教育模式及對我國城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的啟示[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2007,（18）：76～78.

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[5]吳沛新,陳琦.關(guān)于大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)全科醫(yī)生的幾點建議[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7（7）：441～443.

On Investigation and Training Strategy of the Community General Practitioners

Chen Xianze&Jin Hengyu&Ge Liang
（Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou Fujian，350122）

Through the investigation of Ninghua Community Health Service Center in Taijiang District，F(xiàn)uzhou city，this paper analyzed the development and training of community general practitioners，and then compared the domestic and foreign general practitioner training model，finally put forward the training mode of community general practitioners

general practitioners，community health service cultivation

R917

A

1674-0416（2015）02-0029-04

［責(zé)任編輯：文 劍］

2014-09-14

本文系福建省社會科學(xué)規(guī)劃項目“基于全科醫(yī)學(xué)的社區(qū)健康管理模式及其運(yùn)行機(jī)制研究”（編號：2013C019）的研究成果。

陳憲澤，男，1981年生，福建三明人，講師，企業(yè)管理碩士。