遲 達 于 韜 孟 楠 王天鵬

遼寧省腫瘤醫(yī)院影像科 沈陽 110042

中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤作為一種顱內腫瘤，臨床較少見，且使用常規(guī)的影像學方法進行檢查的誤診率也很高。同時該病對于放化療非常敏感，術后生存期也同普通的腦膠質瘤有很大不同，因此對其進行正確的診斷有非常重要的臨床意義。近年來隨著功能磁共振技術的進步以及在臨床診斷上的廣泛應用，為診斷該病提供了更為可靠的檢查方法，對淋巴瘤的形態(tài)、特征、分布等進行總結。有助于提高影像學的診斷［1］。在此回顧性分析我院收治的23例中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤，分析其CT 以及MRI表現(xiàn)，從而提高對該病的影像學特征認識，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析我院于2012-03—2013-06收治的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤患者23例，男15例，女8例，年齡34～78歲，平均53歲?；颊叩呐R床癥狀包括記憶力下降、頭痛、頭昏、視物模糊以及肢體功能障礙等，排除有遺傳性免疫功能缺陷及免疫缺陷病毒（HIV）感染史的患者。

1．2 方法 23例患者均進行腦CT 及MRI檢查。MR 檢查使用西門子3．0T 優(yōu)質核磁共振檢測儀，T1WI使用常規(guī)SE序 列，TR 500 ms，TE 15 MS，T2WI使用快速自旋回波（TSE）序列，TR4 000ms，TE 90ms。選用頭線圈的矩陣為256×256，層厚8mm，同時間隔0．7mm。所有患者均采用平掃以及增強掃描，平掃包括軸面T1WI以及T2WI，部分患者行T1矢狀或冠狀面掃描。增強掃描用的對比劑是釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0．1mmol／kg。使用MR 動態(tài)增強掃描的患者要先用三維（3D）快速小角度激發(fā)序列，TR 22 ms，TE 6ms，層厚6mm，掃描時間20s，在建立靜脈通路后先對患者平掃1個序列，然后再手工注射藥物，劑量0．1 mmol／kg，要在10s內注射完畢，然后連續(xù)進行8個序列動態(tài)掃描。動態(tài)掃描后再使用常規(guī)的SE 序列T1WI進行軸、冠狀以及矢狀面的掃描。對于進行CT 動態(tài)增強掃描的患者在注射對比劑之后采用西門子Sensation 64進行常規(guī)序列掃描，層厚10mm，矩陣512×512，對比劑是碘海醇。

1．3 病理分析 病理學檢查可以確定腫瘤類型，是對疾病確診的金標準［2］，通過病理學觀察，能夠發(fā)現(xiàn)其大部分的腫瘤細胞大小較一致，不過一些細胞的體積偏大，同時其細胞形態(tài)也不夠規(guī)則，胞漿豐富且存在分葉核，還有一部分細胞存在中位核仁，同時部分細胞核出現(xiàn)偏位現(xiàn)象，但是沒有形成淋巴濾泡。腫瘤細胞呈現(xiàn)出彌漫浸潤性的生長特征，且浸潤到腦內部的小血管當中，在血管壁間隙聚集起來，呈現(xiàn)出袖套狀的結構，也就是所謂的瘤細胞圍管?；颊叩哪[瘤組織內部存在一定的壞死，同時周圍存在小淋巴細胞，一些患者的腫瘤附近組織出現(xiàn)膠質星型細胞。

1．4 統(tǒng)計學分析 以SPSS 19．0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

23例患者中單發(fā)病灶16例，多發(fā)病灶7例，病灶共39個，其中額葉10個，頂葉6個，枕葉3個，顳葉6個，基底節(jié)區(qū)5個，胼胝體3個，下丘腦2個，小腦4個。9例多發(fā)病灶患者中6例為顯示出2個病灶，其中1個病灶較大，小病灶與大病灶距離較遠，其中2例患者分別位于小腦以及大腦。位于腦葉病灶當中僅10個位于皮質下區(qū)，其余病灶都處于患者的深部腦白質。23個病灶臨近腦室，其中12例胼胝體出現(xiàn)受累狀況。病灶最小0．4cm×0．3cm×0．5cm，最大5．9 cm×6．1cm×6．2cm。25個病灶呈團塊狀或結節(jié)狀，14個病灶的形狀不規(guī)則。T1WI、T2WI的影像信號與腦灰質的影像信號比較相似，其中26個病灶內部能夠顯示比較小的不均勻信號區(qū)，其中3例的信號非常不均勻。所有患者的病灶都出現(xiàn)占位效應，且水腫的程度不一，位于患者胼胝體的4個病灶呈現(xiàn)出蝶翼征，增強造影后病灶出現(xiàn)明顯的變化。11個病灶的中心存在裂隙狀的低信號影，且周圍有明顯的環(huán)帶狀強化區(qū)。病灶的具體分布情況見表1。通過表1中的數(shù)據(jù)可以看出，中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤的分布并無一定的規(guī)律特征可循，位于腦表面尤其額葉處的病灶較為常見，但是同樣有很多病灶分布于腦深部。這就給臨床診斷帶來困難。表2則是運用MRI掃描顯示的病灶增強特征。除CT／MRI外，MRI增強掃描有助于進一步明確診斷［3］，通過使用MRI進行增強造影，能夠進一步發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤的位置及形狀特征，較為常見的有握拳樣、實質性、絨毛樣以及環(huán)形，通過增強造影確定其形狀特征，有助于同其他腫瘤區(qū)別開來，提高臨床診斷的正確性。

表1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤影像學特征

表2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤增強特征

3 討論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤作為一種顱內腫瘤，臨床上比較罕見，且患者的發(fā)病年齡較均衡，男性稍多于女性。盡管其多發(fā)于免疫缺陷人群，但無論在免疫正常人群還是在免疫缺陷人群，其發(fā)病率均有所上升［4］。鑒別診斷應注意：（1）顱內轉移性癌：轉移性癌通常會有病史，且在影像學方面CT平掃可以發(fā)現(xiàn)病灶密度不均，且常伴有壞死。腫瘤附近會出現(xiàn)廣泛水腫，同時出現(xiàn)腦水腫，MRI掃描可以發(fā)現(xiàn)腫瘤附近的占位效應十分明顯。（2）顱內多灶炎癥病變：這是非常關鍵的鑒別診斷內容，顱內炎癥在影像學往往很少出現(xiàn)多灶性強化，不過單灶性強化卻并不罕見。但顱內炎癥病變在顯微鏡下的背景更加復雜，且細胞成分也更多。免疫組化能夠顯示的細胞也是多種多樣，且混有不同的T 細胞及B 細胞，浸潤到血管壁當中的大部分是T 細胞，而不是本文案例中的B細胞，國內學者證明B 細胞對淋巴瘤的影像效果有一定影響［6］，國外學者的研究中還證明CD20抗原在碘造影劑的作用下有助于顯影［7］。（3）少突膠質細胞瘤：影像學顯示方面，CT 示鈣化非常普遍，同時鈣化可以呈現(xiàn)出條索狀、片狀及團塊狀，鈣化在T1WI以及T2WI都是低信號，且在顯微鏡下進一步對腫瘤細胞進行形態(tài)特點的分析也可以發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞的核仁并不夠明顯，并且腫瘤組織內部往往出現(xiàn)鈣化囊性變，腫瘤細胞之間最常見的是雞爪狀的血管穿插。

總之，雖然目前對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤的了解還不夠充分，不過通過詳細分析對比患者的CT 及MRI掃描下的影像學特征，可以作出正確診斷。因此，應采用CT、MRI等方式進行輔助診斷，盡快確診以便醫(yī)護人員采取針對性的治療措施。

［1］Valvassori GE，Sabnis SS，Mafee RF，et al．Imaging of orbital lymphoproliferative disorders［J］．Radiologic Clinics of North America，1999，37（1）：135-150．

［2］Muzaffar S，Siddiqui M S，Siddiqui I，et al．Central nervous system lymphomas：A histologic and immunophenotypic analysis［J］．Journal-Pakistan Medical Association，2000，50（5）：141-144．

［3］于東升，劉世恩，宋軍，等．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI表現(xiàn)及誤診原因分析［J］．青島大學醫(yī)學院學報，2007，43（5）：424-426；428．

［4］胡裕效，朱虹，盧光明．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤影像學診斷進展［J］．醫(yī)學研究生學報，2013，26（6）：629-633．

［5］Matysiak-Budnik T，Jamet P，F(xiàn)abiani B，et al．Primary intestinal B-cell lymphoma：A prospective multicentre clinical study of 91 cases［J］．Digestive and Liver Disease，2013，45（11）：947-952．

［6］Hochberg FH，Miller DC．Primary central nervous system lymphoma［J］．Journal of neurosurgery，1988，68（6）：835-853．

［7］Olafsen T，Betting D，Kenanova VE，et al．Recombinant anti-CD20antibody fragments for small-animal PET imaging of Bcell lymphomas［J］．Journal of Nuclear Medicine，2009，50（9）：1 500-1 508．