李 凱 李永奇

安徽宿州市皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科 宿州 234000

高血壓腦出血是腦內(nèi)微小動(dòng)脈瘤破裂后的一次性出血，是嚴(yán)重的腦血管疾病，其急性期的病死率高達(dá)40%～70%，嚴(yán)重危害人類健康［1］。大多數(shù)出血于發(fā)病后30 min 內(nèi)停止，但由于血壓繼續(xù)升高、嘔吐、呼吸道阻塞等原因，可能在初次出血6h內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大，隨著血腫的壓迫時(shí)間越長，周圍腦組織會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不可逆性損傷，因此早期清除血腫，盡快解除血腫對周圍腦組織的繼發(fā)損害，是治療腦出血的關(guān)鍵［2］。對于有明顯血腫和顯著意識(shí)障礙的患者，早期手術(shù)清除血腫可以有效改善預(yù)后，恢復(fù)受損神經(jīng)元的功能。手術(shù)方式的選擇要與病情相符，不但需要考慮腦出血的部位、出血量、發(fā)病時(shí)間、血腫大小、瞳孔變化及意識(shí)障礙的程度，還要考慮能有效減少并發(fā)癥，提高患者生存率，改善生活質(zhì)量。本研究針對高血壓腦出血患者采取個(gè)體化手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009—2013 年我院治療的高血壓腦出血患者50例，男28例，女22例，按照手術(shù)方式分為微創(chuàng)穿刺引流組、骨窗開顱組、去骨瓣減壓組、腦室外引流組，患者一般資料比較見表1。

表1 4組患者一般資料比較 （n）

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者符合高血壓腦出血診斷，經(jīng)CT 等影像學(xué)檢查證實(shí)為皮質(zhì)下、基底節(jié)、丘腦或內(nèi)囊。（2）年齡＜80歲，GCS 評分≥5 分。（3）排除免疫性疾病、嚴(yán)重心、腎等慢性疾病并發(fā)癥。（4）排除腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦外傷或腦瘤引起的出血。

1．3 手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇

1．3．1 手術(shù)時(shí)機(jī)：①立即手術(shù)：CT 等證實(shí)有腦疝或出血量＞80mL；②12h內(nèi)手術(shù)：出血量50～80mL，意識(shí)尚清楚；③擇期手術(shù)：出血量20～50mL，CT 等影像學(xué)證實(shí)血腫增大。1．3．2 手術(shù)方式選擇：①去骨瓣減壓手術(shù)組：出血量＞80 mL，CT 顯示中線移位明顯或出現(xiàn)腦疝。②骨窗開顱組：出血量50～80mL，病情穩(wěn)定或僅有腦疝早期表現(xiàn)、術(shù)前估計(jì)清除血腫可獲充分減壓的淺部血腫、腦室鑄型。③微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)組：出血量20～50mL，特別是出血時(shí)間長、血腫已液化、年齡偏大、難以耐受全麻。④腦室外引流組：腦室出血導(dǎo)致的梗阻性腦積水或內(nèi)側(cè)型出血破入腦室。

1．4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 4組患者均于術(shù)后12個(gè)月隨訪，按照日常生活活動(dòng)（ADL）能力分級法對其生存狀況進(jìn)行評價(jià)［3］：1級，完全恢復(fù)日常生活；2級，部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；3級，需人幫助，扶拐可走；4級，臥床，但意識(shí)正常；5級，植物生存狀態(tài)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)時(shí)機(jī)、出血量選擇與療效 50例患者中手術(shù)后死亡9例（8%）。根據(jù)出血量選擇，出血量＞80 mL 時(shí)即可手術(shù)者，去骨瓣減壓手術(shù)組病死率小于其余3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；出血量50～80mL 時(shí)，24h內(nèi)手術(shù)者，骨窗開顱組的病死率小于其余3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；血腫20～50mL 者，手術(shù)時(shí)間72h內(nèi)行微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)，病死率小于其余3 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 術(shù)后遠(yuǎn)期療效評估 術(shù)后12個(gè)月隨訪ADL 評價(jià)結(jié)果比較，總致殘率為54%，具體見表2。

表2 術(shù)后12個(gè)月隨訪ADL評價(jià)結(jié)果比較

3 討論

血腫對周圍腦組織的擠壓引起腦疝，危及生命中樞是高血壓腦出血致死的主要原因，因此及時(shí)清除血腫，解除壓迫，避免神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損傷是治療的關(guān)鍵。一般意義認(rèn)為高血壓性腦出血是一個(gè)短暫的過程，多數(shù)在30min內(nèi)停止，此時(shí)血腫附近組織發(fā)生海綿樣變性，6h后血腫周圍發(fā)生腦水腫，并出現(xiàn)組織壞死［4］?？梢娔X出血發(fā)生不可逆性的神經(jīng)損傷一般發(fā)生在出血6h左右。血腫壓迫時(shí)間越長，缺血、缺氧所導(dǎo)致的激發(fā)損傷越重，還可能并發(fā)多發(fā)臟器功能衰竭。因此，有人建議腦出血后采取早期手術(shù)，及時(shí)解除血腫壓迫，改善周圍血液循環(huán)和預(yù)后有重要意義。但腦出血后48h病情尚不穩(wěn)定，早期手術(shù)雖然可以解除壓迫，使得存活者的神經(jīng)功能保存較好。但此時(shí)期內(nèi)的血腫未完全激化，手術(shù)可能會(huì)誘發(fā)再出血，因此超早期手術(shù)應(yīng)慎重考慮［5］。高血壓腦出血患者手術(shù)治療的兩大目的主要為挽救生命和最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能［6］。本研究中根據(jù)患者病情綜合考慮手術(shù)的時(shí)機(jī)，大量出血時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，以挽救生命為主要任務(wù)；如果是中、小量出血，在綜合考慮安全性和預(yù)后方面后，可采取6～2h內(nèi)手術(shù)，此時(shí)手術(shù)導(dǎo)致的再次出血的風(fēng)險(xiǎn)小于發(fā)病3～6h手術(shù)者，而神經(jīng)功能的恢復(fù)優(yōu)越于12～24h 后手術(shù)者［7］。

隨著神經(jīng)外科手術(shù)方式的多元化發(fā)展，針對高血壓腦出血的治療也有多重手術(shù)方案可供選擇，但無論哪種手術(shù)方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證。去骨瓣減壓手術(shù)能夠徹底清除血腫，在直視下充分止血，減壓效果好，適用于出血部位表淺、出血量大、發(fā)生腦疝等情況的患者。但該手術(shù)屬于開顱手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷大，故適宜在出血量大、腦組織嚴(yán)重壓迫的情況下，以挽救生命為前提下使用。骨窗開顱在顯微下直視操作，創(chuàng)傷小，又能及時(shí)、有效地解除腦受壓和緩解高顱壓，但在處理深部血腫時(shí)，因視野受限而操作困難，故不適合應(yīng)用此類情況［8］。CT 引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺引流具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，但由于不能有效地緩解高顱壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中再出血，因此只適用于病情穩(wěn)定、出血量少、壓迫不嚴(yán)重的病例［9］。對于血腫小，以腦室出血為主的患者，可采取單純腦室外引流法，引流出部分血腫及腦脊液，以降低顱壓，解除或預(yù)防腦疝發(fā)生。

綜上所述，高血壓腦出血的手術(shù)方案選擇不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)某種術(shù)式明顯優(yōu)越，或局限于一個(gè)固定的模式，應(yīng)綜合考慮患者的出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)間等，要依據(jù)患者的臨床情況，選擇手術(shù)方式和適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)。大量出血致壓迫腦組織，甚至發(fā)生腦疝，以保住生命為原則，因此采用立即手術(shù)，手術(shù)方式選擇骨瓣開顱術(shù)；＜80mL 以中小量出血手術(shù)時(shí)機(jī)6～12h為宜，個(gè)體化治療才可進(jìn)一步提高療效。

［1］張榮軍，王曉峰，唐宗椿，等．6 374例高血壓腦出血患者臨床特點(diǎn)的分析及治療方法的選擇［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（1）：57-61 ．

［2］遲風(fēng)令，孫樹杰，唐學(xué)杰，等．1310例高血壓腦出血手術(shù)療效總結(jié)［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（12）：1 333-1 337．

［3］黃富，肖華，趙振林，等．高血壓腦出血昏迷患者腦功能狀態(tài)監(jiān)測的臨床研究［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（10）：1 042-1 044．

［4］高凱，朱繼，徐睿，等．高血壓腦出血180例的外科治療探討［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（19）：1 940-1 942．

［5］殷俊，陳磊，翟國鎖，等．高血壓腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)后繼發(fā)腦水腫的影響因素［J］．中國老年學(xué)雜志，2013，33（1）：54-56．

［6］沈冬青，程瑞興，李志強(qiáng)，等．個(gè)體化手術(shù)治療42例高血壓腦出血臨床探討［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（9）：1 121-1 122．

［7］李芳芳，羅丹，謝鵬，等．高血壓腦出血患者短期預(yù)后的影響因素［J］．中國老年學(xué)雜志，2012，32（16）：3 423-3 424．

［8］張顯柏，袁知富，董明，等．小骨窗與常規(guī)骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（4）：28-30．

［9］楊藝，張洪鈿，陳立華，等．便攜式頭顱CT 導(dǎo)航下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（8）：806-809．