王 盛 周 凡 王朝平

海南瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 瓊海 571400

腦出血是腦卒中常見類型，起病急、病情重，且在搶救過程中經(jīng)常進(jìn)行各種侵入性操作，很容易發(fā)生院內(nèi)感染［1］。高齡老年人群是發(fā)生腦出血的高危人群，由于其年齡大、病情重且易反復(fù)，住院次數(shù)多、時(shí)間長，是發(fā)生院內(nèi)感染的高危人群。目前國內(nèi)外有大量關(guān)于腦出血并發(fā)院內(nèi)感染的研究［2-3］，但對高齡老年患者的研究甚少。因此，本文對我院2010-01—2013-12收治的678例高齡腦出血患者的院內(nèi)感染情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以指導(dǎo)預(yù)防和治療。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2010-01—2013-12收治的60 歲以上腦出血并發(fā)院內(nèi)感染患者678例，男382例（56．34%），女396例（43．66%），年齡60～86 歲，平均（74．52±8．68）歲。住院時(shí)間6～61d，平均（15．35±10．23）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合腦出血并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性惡病質(zhì)或晚期惡性腫瘤者。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并均經(jīng)頭顱CT 或MRI確診及國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］。

1．3 方法 調(diào)查有關(guān)患者的年齡、性別、腦出血部位、意識(shí)障礙程度、住院時(shí)間、侵入性操作、血糖、呼吸系統(tǒng)疾病、血壓水平、血膽固醇水平及蛋白水平、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素的使用、藥煙酒史等情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 院內(nèi)感染一般情況 678例腦出血高齡患者發(fā)生院內(nèi)感染179例，感染率為26．40%。其中，男性老年患者發(fā)生院內(nèi)感染率為26．96%（103／382），女性患者感染率為25．67%（76／296），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．537，P＝0．652）；患者發(fā)生感染的時(shí)間為住院后2～53d，平均（12．53±8．31）d，大部分發(fā)生在入院2周內(nèi)，其中在入院15d內(nèi)發(fā)生感染的幾率為84．35%（151／179），入院15～30d 發(fā)生感染的幾率為10．06%（18／179），住院30d發(fā)生感染的幾率為5．57%（10／179）；并發(fā)院內(nèi)感染的高齡腦出血患者病死率為10．61%（19／179），未發(fā)生院內(nèi)感染的高齡腦出血患者的病死率為3．61%（18／499），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6．537，P＝0．031）。

醫(yī)院感染部位及構(gòu)成比：下呼吸道感染最多占38．55%（69／179），其次為泌尿系統(tǒng)感染占22．35%（40／179），上呼吸道感染 占13．40%（24／179），消 化 道、皮膚黏膜感染各占8．38%（15／179），雙重感染占8．94%（16／179）。

2．2 腦出血院內(nèi)感染的相關(guān)因素分析 高齡腦出血患者院內(nèi)感染的感染率因素為年齡、出血部位、意識(shí)障礙程度、住院時(shí)間、侵入性操作、血糖、是否患呼吸系統(tǒng)疾病、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、抗生素的預(yù)防性用藥、糖皮質(zhì)激素用藥等，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見表1。

表1 腦出血院內(nèi)感染的相關(guān)因素分析

2．3 腦出血院內(nèi)感染的多因素Logistic回歸分析 在控制患者年齡因素后，從單因素分析中篩選出P＜0．05的因素進(jìn)行腦出血院內(nèi)感染的多因素Logistic回歸：以腦出血高齡患者是否發(fā)生院內(nèi)感染為自變量（是＝1，否＝0），以出血部位（基底節(jié)＝1，腦葉＝2，小腦＝3，腦干＝4）、意識(shí)障礙程度（昏迷＝1，嗜睡或昏迷＝2，清醒＝3）、住院時(shí)間（＞30＝1，15～30＝2，＜15＝3）、侵入性操作（是＝1，否＝0）、血糖（高＝1，正常＝0）、是否患呼吸系統(tǒng)疾?。ㄊ牵?，否＝0）、高膽固醇血癥（是＝1，否＝0）、低蛋白血癥（是＝1，否＝0）、抗生素的預(yù)防性用藥（是＝1，否＝0）、糖皮質(zhì)激素用藥（是＝1，否＝0）為自變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果表明，出血部位、意識(shí)障礙、侵入性操作、住院時(shí)間、血糖、預(yù)防性應(yīng)用抗生素是腦出血患者發(fā)生院內(nèi)感染的的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 變應(yīng)性鼻炎影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腦出血高齡患者院內(nèi)感染發(fā)生率為26．40%，高于國內(nèi)外研究的全人群腦出血合并院內(nèi)感染發(fā)生率［6-7］。由于高齡腦出血患者年齡大、病程長、臥床時(shí)間長、活動(dòng)減少、機(jī)體免疫功能下降、交叉感染的機(jī)會(huì)多，且老年患者常合并糖尿病、高血壓、肺氣腫等慢性疾病導(dǎo)致生理防御功能差。腦出血患者容易并發(fā)感染是由于部分患者因意識(shí)障礙、吞咽困難、尿潴留、尿失禁等原因需要進(jìn)行侵入性操作治療，且在應(yīng)用脫水藥物時(shí)高齡老年患者更容易出現(xiàn)機(jī)體電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境失衡，長期臥床也容易并發(fā)肺部感染［8］。本研究也顯示，下呼吸道感染在院內(nèi)感染中所占的比率最高。多元分析表明出血部位、意識(shí)障礙、侵入性操作、住院時(shí)間、血糖、預(yù)防性應(yīng)用抗生素是腦出血患者發(fā)生院內(nèi)感染的的危險(xiǎn)因素。高齡腦出血患者的院內(nèi)感染除受年齡影響外，與腦出血部位關(guān)系密切，基底節(jié)部位的出血更容易發(fā)生院內(nèi)感染，這與朱正紅等［1］、王健純等［9］的研究結(jié)果一致。這可能與基底節(jié)部位出血容易出現(xiàn)意識(shí)障礙，并影響下丘腦，引起植物神經(jīng)紊亂進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能降低有關(guān)。腦出血患者經(jīng)常出現(xiàn)意識(shí)障礙，是一種嚴(yán)重的高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，能夠影響患者的一切生理活動(dòng)，也導(dǎo)致患者機(jī)體各個(gè)器官發(fā)生功能障礙，成為引起院內(nèi)感染的直接因素。腦出血患者病情危重，常需要頻繁使用各種侵入性檢查和檢測儀器，成為導(dǎo)致多部位感染的重要因素，常因侵入性操作時(shí)外界病原體被帶入體內(nèi)或條件致病菌寄居部位改變而發(fā)?。?0］。住院時(shí)間的長短也影響院內(nèi)感染的發(fā)病，時(shí)間越長，發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性越大，交叉感染的機(jī)會(huì)增加，而且耐藥菌株也會(huì)增多，因此，對高齡患者應(yīng)減少住院時(shí)間，降低交叉感染。腦出血患者的血糖水平也影響院內(nèi)感染發(fā)生，當(dāng)患者機(jī)體血糖升高時(shí)，體內(nèi)代謝紊亂，機(jī)體的防御功能減弱，患者極易發(fā)生感染。此外，越來越多的研究表明［11］，預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素不僅不能降低感染的發(fā)生，反而更容易引起菌群失調(diào)，使感染機(jī)會(huì)增加。因此，應(yīng)盡早留取標(biāo)本做病原菌檢查藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素。

綜上所述，腦出血老年患者院內(nèi)感染的發(fā)生率較高，而且受腦出血部位、意識(shí)障礙、侵入性操作、住院時(shí)間、血糖、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等因素的影響，為臨床預(yù)防腦出血高齡患者院內(nèi)感染的發(fā)生率提供重要依據(jù)。但本研究也存在很多不足，影響腦出血患者發(fā)生院內(nèi)感染的因素眾多，本研究并未包括所有影響因素，因此研究結(jié)果存在偏倚；單中心、小樣本研究使得結(jié)果的推廣性受到限制，因此，仍需要加大樣本量和進(jìn)行多臨床中心的前瞻性研究證實(shí)本研究的結(jié)論。

［1］朱正紅，黃顯軍，劉登鳳，等．急性腦出血患者院內(nèi)感染相關(guān)因素分析［J］．皖南醫(yī)學(xué)院報(bào)，2013，32（3）：198-200．

［2］Poisson SNJO，Hnston SC，Josephson SA．Urinary Tract Infections Complicating Stroke：Mechanisms，Consequences，and Possible Solutions［J］．Stroke，2010，41（4）：e180-e184．

［3］高媛，高颯，楊楠，等．老年腦卒中患者發(fā)生院內(nèi)感染的相關(guān)因素及應(yīng)對措施［J］．中國老年學(xué)雜志，2012，32（8）：1 709-1 710．

［4］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380．

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320．

［6］Sykora M，Diedler J，Poli S，et al．Autonomic shift and increased susceptibility to infections after acute intracerebral hemorrhage［J］．Stroke，2011，42（5）：1 218-1 223．

［7］呂俊斌．腦出血患者發(fā)生院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析［J］．中醫(yī)藥指南，2013，11（13）：176-178．

［8］白骕，項(xiàng)榮．老年急性腦卒中患者合并肺部感染的危險(xiǎn)因素［J］．中國老年學(xué)雜志，2011，23（31）：4 678-4 679．

［9］王健純，千艷麗，晁苑翔．腦出血患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（10）：1 334-1 336．

［10］農(nóng)媛，肖海，梁妙齡，等．腦卒中患者并發(fā)醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析［J］．中國臨床研究，2013，26（8）：768-780．

［11］郭春生，鄭華．急性腦梗死患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素［J］．中西醫(yī)結(jié)合心血管雜志，2010，8（6）：761-763．