朱 莉

湖北宜昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 宜昌 443000

顱腦損傷合并重癥顱內(nèi)疾病患者由于各種原因?qū)е率ヒ庾R(shí)，且一般恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，需進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)治療。目前營(yíng)養(yǎng)治療已成為臨床綜合的治療的重要組成部分之一，然而長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮，屏障功能降低，易造成腸源性感染。目前臨床上認(rèn)為腸道營(yíng)養(yǎng)可避免靜脈營(yíng)養(yǎng)引起的不良反應(yīng)［1］。本研究通過(guò)對(duì)顱腦損傷合并重癥顱內(nèi)疾病患者采取螺旋型鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持，收到較好治療效果，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-04—2013-03我院收治的60例重型顱腦外傷患者為研究對(duì)象，其中硬膜下血腫16例，閉合性腦損傷28例，開(kāi)放性顱腦損傷3例，腦內(nèi)血腫5例，硬膜外血腫2例，開(kāi)顱手術(shù)6例。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組30例。對(duì)照組男21例，女9例；年齡21～63歲，平均（42±4．5）歲，GCS評(píng)分為9．5±3．4。治療組男18例，女12例；年齡19～62歲，平均（40±5．4）歲，GCS評(píng)分為10．1±3．1。對(duì)照組患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療，治療組給予螺旋型鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。2組患者在年齡、性別、入院GCS評(píng)分等一般資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 置管方法 采用進(jìn)口復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（荷蘭紐迪希亞制藥公司生產(chǎn)），管道長(zhǎng)度、外徑、內(nèi)徑分別為145cm、3．3cm、2．7cm。置管前需清除患者口腔及氣管中的分泌物，置管前需禁食6h 以上，胃腸道功能恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。患者取半臥體位，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下插入螺旋型鼻腸管。插管過(guò)程中，螺旋型鼻腸管被引導(dǎo)鋼絲拉直，待鼻腸管進(jìn)入胃部后，撤除引導(dǎo)鋼絲。插管后約10h，鼻腸管則可自行通過(guò)幽門(mén)，此時(shí)可通過(guò)采集消化液pH 值來(lái)判斷鼻腸管所處位置，若消化液呈堿性，則表明鼻腸管已跨過(guò)幽門(mén)到達(dá)腸道，此時(shí)則可以對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注［2］。

1．3 營(yíng)養(yǎng)液輸注方法 置管10～12h后方可進(jìn)食，進(jìn)食前需經(jīng)X 光透視，確定管道已進(jìn)入十二指腸、空腸。管飼方法、每日管飼劑量均與鼻飼管者相同?；颊邤z取的營(yíng)養(yǎng)主要是Nutricia產(chǎn)品能全素、能全力。開(kāi)始管飼時(shí)應(yīng)采取小劑量持續(xù)滴注或使用蠕動(dòng)泵控制管飼速率，使管飼速度及輸注量合適。每次輸注前應(yīng)使用25～50mL溫水對(duì)鼻腸管進(jìn)行沖洗，一般6h沖洗1次，避免營(yíng)養(yǎng)液殘留管道內(nèi)滋生細(xì)菌，保證輸液管道暢通、衛(wèi)生。輸注過(guò)程中密切關(guān)注患者有無(wú)腹瀉、腹脹、腹痛及腸鳴音亢進(jìn)等癥狀，以便了解患者的耐受性。室溫較低時(shí)，可使用加溫器對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加溫，保持溫度在25～35 ℃，保證患者在輸注過(guò)程中舒適度，避免腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

1．4 護(hù)理 管置護(hù)理：密切觀(guān)察鼻腸管所處位置，防止管道被患者不小心拔出或自然脫出，影響鼻腸管進(jìn)入腸道。對(duì)鼻腸管進(jìn)行妥善固定，防止其滑落、扭曲。營(yíng)養(yǎng)液輸注前及輸注后，使用適量溫水對(duì)鼻腸管道進(jìn)行沖洗，避免因營(yíng)養(yǎng)液殘留引起管道細(xì)菌滋生。

輸注營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注病情變化及生命體征，患者若出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、消化不良等情況，應(yīng)迅速停止輸注。在輸注營(yíng)養(yǎng)液的同時(shí)，宜選擇滴注輸液方式，輸注初期以小劑量，然后依據(jù)患者的狀態(tài)可逐漸增加攝入量。在輸注過(guò)程中可采用蠕動(dòng)泵控制輸液速度，使用加溫器對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加溫，保持溫度在25～35 ℃。輸注過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，依據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸注速度，及時(shí)處理輸注過(guò)程中出現(xiàn)的各類(lèi)故障。定期對(duì)患者口腔進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防出現(xiàn)感染。對(duì)患者進(jìn)行定期肝腎功、心電圖等常規(guī)檢查，檢測(cè)體內(nèi)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)價(jià)腸道營(yíng)養(yǎng)效果。

1．5 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察2組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、體質(zhì)量減輕、住院費(fèi)用及各種并發(fā)癥等，評(píng)價(jià)治療效果。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 14．0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)各組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、體質(zhì)量減輕幅度、住院費(fèi)用等各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1；治療組患者發(fā)生感染、腹瀉、多功能臟器不全等并發(fā)癥情況均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2。

表1 2組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、體質(zhì)量減輕住院費(fèi)用 （±s）

表1 2組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、體質(zhì)量減輕住院費(fèi)用 （±s）

注：與對(duì)照組相比較，＊P＜0．05

組別 n 意識(shí)恢復(fù)（d）住院時(shí)間（d）體質(zhì)量減輕（kg）住院費(fèi)用（元）對(duì)照組30 19．1±9．1 28±6．9 3．10±9．1 8923±712治療組 30 13．3±7．3＊ 22．4±5．1＊ 2．12±1．14＊ 6683±59＊1

表2 2組并發(fā)癥情況比較 ［n（%）］

3 討論

3．1 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)外傷患者康復(fù)的重要性 營(yíng)養(yǎng)支持是重度外傷患者康復(fù)重要的輔助治療方法之一，良好的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給可以加快神經(jīng)元修復(fù)和再生提供重要的能量和物質(zhì)保障，營(yíng)養(yǎng)調(diào)整可降低由于顱外傷引起的代謝紊亂，如高分解、高代謝、免疫抑制、糖代謝、激素和細(xì)胞因子釋放等代謝異常［3］。當(dāng)前臨床上逐漸認(rèn)識(shí)到，腸道是外科應(yīng)急的中心器官，當(dāng)機(jī)體受到應(yīng)激時(shí)腸道功能的維護(hù)具有非常重要的意義，目前最具價(jià)值的維護(hù)方法是及時(shí)進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能為患者提高能量和物質(zhì)來(lái)源，還能對(duì)胃腸道產(chǎn)生機(jī)械刺激，促進(jìn)胃黏膜代謝，增加腸道、肝臟等臟器血量，維持腸道黏膜屏障正常功能［4］。國(guó)外有研究報(bào)道［5］，胃癌患者術(shù)選擇性給予腸道營(yíng)養(yǎng)能提高CD3、CD4水平，這表明機(jī)體免疫功能明顯改善。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但能選擇性給予營(yíng)養(yǎng)，使得患者營(yíng)養(yǎng)攝取更符合人體的生理，而且治療費(fèi)用較低，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有較多腸外營(yíng)養(yǎng)不具備的優(yōu)勢(shì)。

3．2 并發(fā)癥預(yù)防 在輸注營(yíng)養(yǎng)液使應(yīng)保持適宜的溫度，一般在30 ℃左右，夏季可在室溫下進(jìn)行輸注，冬季需采取加熱器進(jìn)行加熱輸注，防止患者在攝取營(yíng)養(yǎng)液后腹瀉。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注宜采取由少到多，緩慢輸注，這樣可減輕胃腸負(fù)擔(dān)，避免脹氣、腹瀉的發(fā)生。輸注營(yíng)養(yǎng)液是應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，增加腹部體征檢測(cè)的次數(shù)，多與患者進(jìn)行溝通，詢(xún)問(wèn)在輸注過(guò)程中是否不適、有無(wú)脹氣等情況，若有則應(yīng)理解減緩或停止?fàn)I養(yǎng)液輸注，嚴(yán)重者應(yīng)對(duì)癥處理，檢測(cè)患者的白蛋白、電解質(zhì)、血糖等生化指標(biāo)［6］。

綜上所述，采用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管對(duì)顱腦損傷及嚴(yán)重顱內(nèi)疾病患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，降低重要臟器并發(fā)癥的產(chǎn)生，防止腸黏膜萎縮等，且營(yíng)養(yǎng)效果好、費(fèi)用低、實(shí)施方便，值得臨床推廣與應(yīng)用。

［1］賈靈芝，徐麗萍，陳曉琳，等．重度顱腦外傷病人螺旋型鼻腸管置管方法研究［J］．護(hù)理研究，2007，21（29）：2 699-2 700．

［2］于學(xué)鳳．螺旋型鼻腸管在重度顱腦外傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用［J］．齊魯護(hù)理雜志，2011，17（12）：67-68．

［3］何榮華，高素琴，尹麗萍，等．螺旋型鼻腸管在重癥顱腦外傷患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理［J］．臨床合理用藥雜志，2009，2（22）：72-73．

［4］吳丹．重型顱腦外傷患者應(yīng)用螺旋型鼻腸管的護(hù)理體會(huì)［J］．臨床合理用藥雜志，2013，6（2）：130-131．

［5］Senkal M．Enteral nurition and the immune suspense with 42 patients of gastrointestinal carcinoma［J］．Eur J Surg，1995，16：115．

［6］苗紅梅．危重患者螺旋型鼻腸管置管方法探討［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（z2）：174．