李 青 楊志林 傅 強(qiáng)

1）南方醫(yī)科大學(xué)仁康醫(yī)院神經(jīng)外科 東莞 523952 2）南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科 廣州 510000

聽神經(jīng)瘤是最為常見的顱內(nèi)腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的8．4%左右，最為理想的治療方法是將腫瘤全部切除的同時(shí)可以保留面神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能［1］。手術(shù)過程中通過監(jiān)測(cè)神經(jīng)電生理功能可以對(duì)腦神經(jīng)的位置和走形進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，從而有效避免對(duì)其造成不可逆的損傷［2］。本研究通過對(duì)58例手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤的患者術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，觀察其術(shù)后對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2009-04—2013-09我院收治的聽神經(jīng)瘤患者110例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組52例，男31例，女21例；平均年齡（40．48±3．81）歲，病程（4．01±0．38）a，腫瘤大小（3．29±0．28）cm；實(shí)質(zhì)性腫瘤42例，囊性變10例；病變位于左側(cè)28例，右側(cè)24例；32例在聽力完全喪失前有耳鳴史，28例頭暈史，17例頭痛史，16例共濟(jì)失調(diào)史，6例飲水嗆咳史。觀察組58例，男35例，女23例；平均年齡（40．39±3．77）歲，病程（4．07±0．41）a，腫瘤大?。?．32±0．27）cm；實(shí)質(zhì)性腫瘤46例，囊性變12例；病變位于左側(cè)31例，右側(cè)27例；34例耳鳴史，29例頭暈史，18例頭痛史，16例共濟(jì)失調(diào)史，7例飲水嗆咳史。所有患者在手術(shù)前均排除面神經(jīng)功能障礙；均有病變同側(cè)聽力障礙，且術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查均顯示腦干受到不同程度的壓迫和推移。2組患者在性別、年齡、病程、腫瘤大小、病變性質(zhì)和位置、臨床表現(xiàn)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法：所有患者均進(jìn)行全麻，并在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，選擇枕下乙狀竇后入路。觀察組患者在常規(guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上，于麻醉后鋪消毒手術(shù)巾單前安裝神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)所需的設(shè)備。手術(shù)中反復(fù)應(yīng)用肌電圖和腦干聽覺誘發(fā)電位對(duì)面神經(jīng)的走行以及位置進(jìn)行確定，根據(jù)患者面神經(jīng)神經(jīng)肌肉符合動(dòng)作電位出現(xiàn)情況對(duì)面神經(jīng)解剖保留進(jìn)行判斷。進(jìn)行刺激的雙極探頭頻率為1．0～6．0 Hz，間期為0．1～0．2ms，矩形脈沖電流從0．05mA 開始，逐漸增大，直到出現(xiàn)復(fù)合性肌肉動(dòng)作電位，但不可超過10mA。進(jìn)行探測(cè)的雙極探頭頻率為1．1～7．1 Hz，強(qiáng)度從0．1 mA 開始，同樣不可超過10 mA。

1．2．2 面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：采用House-Brackmann標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組患者治療前后面神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，以面神經(jīng)功能正常為Ⅰ級(jí)；以可以看到輕微面肌無力及聯(lián)帶動(dòng)作的輕度面癱為Ⅱ級(jí)；以面肌無力和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)明顯的中度面癱為Ⅲ級(jí)；以面肌無力且兩側(cè)面部不對(duì)稱的重度面癱為Ⅳ級(jí)；以兩側(cè)面肌明顯不對(duì)稱，患側(cè)面部幾乎無運(yùn)動(dòng)的重度面癱為Ⅴ級(jí)；以面肌完全失去運(yùn)動(dòng)能力為Ⅵ級(jí)［3］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)效果 觀察組腫瘤全切率、面神經(jīng)解剖和功能保留率均明顯高于對(duì)照組，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組手術(shù)效果比較 ［n（%）］

2．2 House-Brackmann分級(jí) 術(shù)前2組患者面神經(jīng)功能評(píng)分為Ⅰ級(jí)者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。術(shù)后1周和1個(gè)月時(shí)，觀察組患者面神經(jīng)功能為Ⅰ級(jí)者均明顯多于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組患者治療前后面神經(jīng)功能分級(jí) ［n（%）］

3 討論

徹底切除腫瘤的同時(shí)盡量完整保留面神經(jīng)的功能是聽神經(jīng)瘤手術(shù)最為理想的結(jié)果。但聽神經(jīng)瘤的體積、生長方向、質(zhì)地及與血管神經(jīng)的粘連程度均會(huì)對(duì)面神經(jīng)的走行造成影響，從而導(dǎo)致行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)時(shí)對(duì)面神經(jīng)造成損害，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量［4］。聽神經(jīng)瘤位于小腦腦橋角區(qū)，我們所選擇的枕下乙狀竇后入路可以最充分暴露腫瘤部位，且方便手術(shù)操作［5］。通過此手術(shù)，可以充分釋放腦脊液，并減少對(duì)腦組織的牽拉。即使手術(shù)入路選擇正確，聽神經(jīng)瘤仍會(huì)對(duì)面神經(jīng)的走行造成影響，特別是聽神經(jīng)瘤較大時(shí)，面神經(jīng)受到壓迫變形也愈發(fā)厲害，甚至有可能變成薄膜狀或羽毛狀，與聽神經(jīng)瘤包膜緊密粘連在一起，手術(shù)中很難分辨［6］。通過神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，手術(shù)過程中如果肌電圖出現(xiàn)比較規(guī)律且伴有一定潛伏期的三相或四相波，表明附近存在面神經(jīng)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步減小電壓，以3～4V 電壓大致確定面神經(jīng)的方位后再以1～2V 電壓繼續(xù)縮小面神經(jīng)的范圍，準(zhǔn)確確定面神經(jīng)走行［7］。整個(gè)手術(shù)過程中通過對(duì)自發(fā)性和誘發(fā)性肌電圖進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)，對(duì)手術(shù)者操作進(jìn)行引導(dǎo)，從而最大限度避免面神經(jīng)損傷。

術(shù)中進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)部位包括腫瘤上下極、內(nèi)聽道口及神經(jīng)出腦干端，在切除腫瘤內(nèi)部時(shí)要注意是否有牽拉反應(yīng)［8］。監(jiān)測(cè)實(shí)施間斷給予電刺激，當(dāng)有肌電圖引出時(shí)，通過刺激量的改變準(zhǔn)確判斷是腫瘤還是神經(jīng)。其中內(nèi)聽道內(nèi)的操作較關(guān)鍵，對(duì)內(nèi)聽道前上象限可以進(jìn)行重點(diǎn)刺激。在完成腫瘤切除后，可以通過電刺激器對(duì)面神經(jīng)的完整性進(jìn)行驗(yàn)證，驗(yàn)證時(shí)所采用的刺激量應(yīng)自小到大，從腦干開始，如果可以引出反應(yīng)，就無需在內(nèi)聽道再進(jìn)行刺激；但如果在腦干未引出反應(yīng)，就需要沿著面神經(jīng)的走行開始由近至遠(yuǎn)進(jìn)行刺激，并借此判斷預(yù)后。如果腦干端可以1～3V 電壓誘發(fā)電位，說明神經(jīng)功能完整保留，如果需要5～10V 說明有輕度損傷，而如果需要＞15V 則往往意味著損傷嚴(yán)重。

由于聽神經(jīng)瘤腫瘤生長周期較長，在這個(gè)過程中瘤內(nèi)又有可能出現(xiàn)出血囊變等改變，面神經(jīng)很容易受到腫瘤的侵蝕和壓迫而出現(xiàn)粘連，有時(shí)與增厚的蛛網(wǎng)膜難以區(qū)別［9］。在傳統(tǒng)的手術(shù)方式中，只能通過臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)其走行進(jìn)行判斷，因此容易被錯(cuò)誤判斷為腫瘤或是包膜而受到牽拉、熱灼傷甚至直接被切斷。本次研究中我們對(duì)部分聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除患者在術(shù)中實(shí)施神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，腫瘤全切率、面神經(jīng)解剖和功能保留率均得到明顯提高，術(shù)后1周和1個(gè)月時(shí)，對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別有22．41%和56．90%的患者面神經(jīng)功能未受到影響，而未進(jìn)行監(jiān)測(cè)的患者，僅15．38% 和23．08%患者的面神經(jīng)功能未受到影響。這說明通過術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可以有效保護(hù)聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者的面神經(jīng)功能，降低手術(shù)致殘率。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)與腦干端或腫瘤緊密粘連時(shí)應(yīng)慎重考慮，無需勉強(qiáng)切除全部腫瘤，而對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，可通過分期手術(shù)的方式最大限度提高患者的生活質(zhì)量。

［1］王凌雁，黃權(quán)，江楠，等．低水平神經(jīng)肌肉阻滯狀態(tài)下聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)［J］．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（2）：96-99．

［2］牛朝詩，凌士營，計(jì)穎，等．神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)和顯微外科技術(shù)在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中應(yīng)用［J］．中華顯微外科雜志，2010，33（1）：23-26．

［3］聶穎，李韌韌，馮毅剛，等．不同麻醉方法在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)時(shí)面神經(jīng)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用比較［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：680-684．

［4］楊麗娜，鄢建勤，崔亞萍，等．羅庫溴銨不同神經(jīng)肌肉阻滯程度對(duì)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者面神經(jīng)誘發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)的影響［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（4）：474-476．

［5］陳剛，張杰，董軍，等．神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)作用［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（5）：500-502．

［6］劉會(huì)林，鄧大麗，喻廉，等．聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)與保護(hù)［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（3）：263-265．

［7］齊心，劉寧，周珂，等．經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤及面聽神經(jīng)保護(hù)32例觀察［J］．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（12）：1 487-1 488．

［8］陳蕾，陳俊，王立娟，等．音樂節(jié)拍按摩法對(duì)聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)麻痹患者康復(fù)治療依從性的影響［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（18）：2 162-2 164．

［9］張勤，顧建軍，高廣忠，等．經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除大型聽神經(jīng)瘤31例療效觀察［J］．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（2）：182-184．