黎華清

廣東新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 新興 527400

高血壓腦出血是一種常見的臨床疾病，每年發(fā)病人數(shù)約為腦血管疾病的1／3，是高血壓疾病嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較高的致死率和致殘率。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICPM）技術(shù)是通過傳感器、換能裝置以及監(jiān)護(hù)儀組成的對顱內(nèi)壓進(jìn)行持續(xù)的動態(tài)監(jiān)測方法，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于治療顱腦損傷，尤其是救治重型顱腦損傷患者，能顯著提高療效，降低顱腦損傷的病死率［1］。本文對我院2009-07-2013-02收治的62例高血壓腦出血患者進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測和常規(guī)監(jiān)測的隨機(jī)對比性研究，獲得較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2009-07—2013-02收治的高血壓腦出血患者62例，所有患者均有明確的高血壓史，經(jīng)頭顱CT 和臨床診斷排除腦部血管畸形或動脈瘤出血，確診為高血壓腦出血，并在發(fā)病24h內(nèi)來我院就診，由多田公式估計(jì)血腫量＞20mL～＜100mL。按照隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各31例，實(shí)驗(yàn)組年齡38～75歲，平均（57．4±6．2）歲；GCS 評分4～8 分，平均GCS 評分（5．1±0．7）分；出血部位：基底節(jié)區(qū)16例，丘腦5例，腦干3例，腦葉出血4例，小腦出血3例。對照組年齡36～71 歲，平均（54．3±7．1）歲；GCS 評分4～9 分，平均GCS 評分（5．6±0．6）分；出血部位：基底節(jié)區(qū)17例，丘腦7例，腦干2例，腦葉3例，小腦2例。2組患者的年齡、性別、GCS評分、出血部位等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法 對照組給予常規(guī)治療：脫水、控制血壓、降低顱內(nèi)壓（ICP）、控制血壓，防止肺部感染、上消化道出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)以及各項(xiàng)生理生化指標(biāo)，觀察患者的生命體征、意識狀況、瞳孔變化等，如有手術(shù)指征則立即進(jìn)行手術(shù)治療，包括去骨瓣減壓、內(nèi)減壓、血腫清除等，出血破入腦室者行側(cè)腦室穿刺，放置引流管，腦室內(nèi)灌注1萬U 尿激酶，夾管4h后開放引流，早晚各引流一次［2］。實(shí)驗(yàn)組行側(cè)腦室穿刺放置引流管，根據(jù)出血量給予血腫清除術(shù)，在腦室內(nèi)或硬膜下放置監(jiān)測探頭，采用光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測，根據(jù)患者顱內(nèi)壓的變化情況迅速調(diào)整治療 方 案，若 患 者ICP 超 過20 mmHg 小 于25 mmHg 時（1 mmHg＝0．133kPa）靜脈注射125mL 甘露醇＋20mg呋塞米；若患者ICP 持續(xù)高于25mmHg時，進(jìn)行CT 復(fù)查，如果出血量再次達(dá)到手術(shù)指征，則再次進(jìn)行手術(shù)治療，未到達(dá)手術(shù)指征患者，加大脫水藥物劑量，并持續(xù)給予腦脊液引流。出血破入腦室者腦室內(nèi)灌注尿激酶引流沖洗。動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓，記錄每小時的顱內(nèi)壓并繪制顱內(nèi)壓波動曲線，觀察記錄所有患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況，以及治療中使用脫水藥物的總量。

1．3 評價標(biāo)準(zhǔn) 格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）對治療效果進(jìn)行評價，其中良好為5分，一般（輕殘、中殘）為4分，較差（重殘、植物狀態(tài)、死亡）為1～3分。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法，以百分比（%）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。設(shè)定α＝0．05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0．05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組治療效果對比 實(shí)驗(yàn)組患者監(jiān)測時間為7～11d，平均9．4d，22例患者在監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)ICP 持續(xù)升高，其中10例患者CT 復(fù)查顯示顱內(nèi)出血，2例較嚴(yán)重腦水腫，2例出現(xiàn)較大腦梗死灶，有明確手術(shù)指征進(jìn)行手術(shù)治療，部分患者有ICP上升，經(jīng)CT 復(fù)查無手術(shù)指征，顯示腦水腫加重，加大脫水治療后病情好轉(zhuǎn)。對照組患者在治療期間，根據(jù)患者的體征、意識等判斷病情，21例患者經(jīng)CT 復(fù)查顯示5例顱內(nèi)血腫增大、腦水腫或腦梗死加重，中線出現(xiàn)明顯移位給予手術(shù)治療。治療6月后，對所有患者進(jìn)行GOS評分，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)良好13例（41．94%），一 般14例（45．16%），較 差4例（12．90%）；對照組出現(xiàn)良好9例（29．03%），一 般12例（38．71%），較差10例（32．26%），2組治療效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 2組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 2組患者的肺部感染及消化道出血的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；而電解質(zhì)紊亂和腎功能損害的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 ［n（%）］

2．3 2組甘露醇的使用情況對比 實(shí)驗(yàn)組患者平均經(jīng)過了9．4d的動態(tài)監(jiān)測，治療過程中甘露醇的總平均用量為（860±80）g，而對照組為（1 450±110）g，實(shí)驗(yàn)組使用量明顯低于對照組，2組甘露醇平均用量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 2組患者治療中甘露醇使用情況對比 （±s，g）

表2 2組患者治療中甘露醇使用情況對比 （±s，g）

組別 第1天 第3天 第5天 第7天 第9天 總量實(shí)驗(yàn)組120±45 85±30 65±20 60±20 55±15 860±80對照組120±60 90±50 80±40 75±35 65±25 1 450±110

3 討論

高血壓腦出血是高血壓患者由于顱內(nèi)血管病變而引起的非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是神經(jīng)外科常見臨床疾病，通常起病急、進(jìn)展快、病情危重，在急性腦血管疾病中是最嚴(yán)重的一種，有很高的病死率和致殘率［3］，目前發(fā)病機(jī)制尚未清楚，隨著對其病理和病理生理更加深入的研究，能更清楚地闡明高血壓腦出血的發(fā)生發(fā)展過程，促進(jìn)高血壓腦出血的治療和預(yù)防。

3．1 高血壓腦出血的病理生理 高血壓腦出血的病理過程主要是出血，引起顱內(nèi)壓升高，血壓升高，腦血流量減少，腦灌注壓降低，因此腦部缺血缺氧，出現(xiàn)腦水腫而加重顱內(nèi)壓升高，形成惡性循環(huán)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果［4］。腦出血的發(fā)生主要有3個病理生理過程，動脈破裂、形成血腫、血腫加重和出現(xiàn)腦水腫，顱腦內(nèi)的細(xì)小血管發(fā)生病變是出血的基礎(chǔ)，而血壓的急劇改變導(dǎo)致血管破裂而出血形成血腫，約40%的血腫會在數(shù)小時內(nèi)開始擴(kuò)大，且擴(kuò)大的程度常常與血壓的上升的情況、血腫形狀、出血部位和凝血功能有關(guān)［4］。血腫形成后，不僅血腫自身占位對腦組織產(chǎn)生損傷，目前認(rèn)為還有周圍腦組織出現(xiàn)的血液循環(huán)障礙、血腦屏障損傷、代謝紊亂以及代謝產(chǎn)物的釋放等多種物質(zhì)對腦組織產(chǎn)生毒性作用而損害腦組織，且血腫的形成對血流產(chǎn)生影響，組織的低血流產(chǎn)生組織缺氧、代謝紊亂、缺血壞死、炎癥反應(yīng)均加重了高血壓腦出血對患者生命的威脅［5］。

3．2 持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的作用

3．2．1 觀察病情：通過持續(xù)的動態(tài)監(jiān)測，能夠準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓的變化情況，顱內(nèi)壓的變化較臨床表現(xiàn)出現(xiàn)得早，因此能夠較CT 檢查更加及時反映問題，根據(jù)顱內(nèi)壓的變化及時采取措施，能夠減輕由顱內(nèi)壓增高而造成的一系列損害［6］。顱內(nèi)壓的升高有全身因素和顱內(nèi)因素兩個方面，全身因素包括酸堿平衡紊亂、高血糖、低氧血癥等問題，顱內(nèi)因素包括再出血、腦水腫、血腫擴(kuò)大、梗死等問題［7］，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測能夠了解即時的顱內(nèi)壓變化，有利于盡早發(fā)現(xiàn)病情，早期處理，提高療效，改善預(yù)后。

3．2．2 指導(dǎo)治療：對照組治療中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體征而給予治療，可能出現(xiàn)脫水不及時或過量脫水而出現(xiàn)不良反應(yīng)，而顱內(nèi)壓的動態(tài)監(jiān)測可以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員選擇合適的脫水治療方法，避免了脫水不足而造成病情惡化，也能夠防止由于過度脫水而造成的電解質(zhì)紊亂和腎功能損害，根據(jù)患者顱內(nèi)壓升高的不同程度采用不同策略，將經(jīng)驗(yàn)性脫水治療轉(zhuǎn)化為目標(biāo)性脫水治療，因此持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測避免治療的盲目性［8］。

3．2．3 預(yù)后判斷：國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)定顱內(nèi)壓40 mmHg是腦功能損傷的閾值，持續(xù)高于40mmHg時表示預(yù)后較差［9］，此次研究的結(jié)果也比較符合，但是在研究中仍有部分患者顱內(nèi)壓較高而預(yù)后尚可，也有患者的顱內(nèi)壓控制較好但預(yù)后較差，表明了顱內(nèi)壓并非影響高血壓腦出血患者預(yù)后的唯一因素，若原發(fā)性的腦損傷較嚴(yán)重，出現(xiàn)的不良反應(yīng)越多，預(yù)后則越差［10］。

3．3 持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的不良反應(yīng) 顱內(nèi)壓監(jiān)測的主要并發(fā)癥有出血和感染，有研究報(bào)道顱內(nèi)壓監(jiān)測出血的發(fā)生率為0～15%，感染的發(fā)生率為1．7%～11．0%［11］。出血主要由于穿刺術(shù)中顱內(nèi)出血，而感染常由于探頭或引流管松動，周圍未貫徹?zé)o菌原則。避免并發(fā)癥應(yīng)盡量做到：術(shù)中動作輕緩，注意無菌操作；術(shù)后使用抗生素防止感染；加強(qiáng)護(hù)理工作，及時處理隱患；ICP 探頭放置不宜過久，若發(fā)生感染應(yīng)立即拔出。

綜上所述，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血的治療中能夠及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓的變化情況，指導(dǎo)用藥，能夠及時判斷手術(shù)時機(jī)，了解預(yù)后情況。但出現(xiàn)引流管、呼吸道堵塞、疼痛、尿潴留等情況會影響顱內(nèi)壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性，因此，隨著技術(shù)的提高，希望能夠研究出一種更加安全、有效、準(zhǔn)確的儀器［12］。

［1］李志強(qiáng)，戴新連，沈冬青，等．顱內(nèi)壓監(jiān)測在142例顱腦損傷危重患者中的應(yīng)用［J］．山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，51（2）：75-78．

［2］龍連圣，辛志成，王偉明，等．有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹臨床救治中的作用［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（3）：274-276．

［3］賀啟榮，周慶，梁建平，等．微創(chuàng)穿刺清除術(shù)聯(lián)合藥物治療高血壓性腦出血120例［J］．廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，14（1）：11-13．

［4］劉國華，朱劍鋒，劉樹林．持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用［J］．臨床合理用藥雜志，2012，5（3）：109-110．

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［7］隗世波，陳宇，周游，等．持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（20）：151-152．

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［9］王銀生，張中原，張久蛟，等．有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用價值［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（3）：279-281．

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