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1）河北邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 邯鄲 056001 2）河北邯鄲市第一醫(yī)院呼吸二科 邯鄲 056001

腦室鑄型是腦出血的常見類型，其病死率高、致殘率高、預后差，傳統(tǒng)治療方式多采用單純腦室外引流，但療效和改善患者預后不佳，且存在諸多缺點［1］。本文旨在分析神經(jīng)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)與單純腦室外引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血并腦室鑄型的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 篩選我院2010-02—2014-02收治的均經(jīng)頭顱CT 證實為基底節(jié)區(qū)腦出血并腦室鑄型患者96例，按手術(shù)方式不同分成3組，每組各32例，觀察1 組男19例，女13例，年齡42～78歲，平均（61．5±5．5）歲；觀察2組男21例，女11例，年齡40～79歲，平均（63．2±6．0）歲；對照組男20例，女12例，年齡46～79歲，平均（62．8±5．8）歲，術(shù)前GCS評分7分。3組性別、年齡、發(fā)病時間、術(shù)前GCS評分等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入與排除標準 納入標準：（1）CT 證實為基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，血腫量在腦實質(zhì)內(nèi)≥30mL；（2）無明顯手術(shù)禁忌證，且均行手術(shù)治療；（3）家屬均簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：（1）各種血液病，長期服用抗凝藥物，腫瘤卒中，顱內(nèi)各種血管畸形或病變所致基底節(jié)區(qū)合并腦室出血；（2）嚴重的心腦血管疾病、重大臟器功能不全不能耐受手術(shù)者；（3）既往有腦卒中史。

1．3 治療方法 觀察1組（神經(jīng)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)）：術(shù)前頭顱CT 定位，全麻后常規(guī)額入法或枕入法穿刺進入側(cè)腦室。環(huán)鉆鉆開直徑約2cm 骨窗，十字剪開硬膜，循穿刺通道置入神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘和鏡身，在內(nèi)鏡圖像引導下行顯微外科操作清除腦室內(nèi)血腫，術(shù)后常規(guī)放置引流管1 條持續(xù)腦外引流。觀察2組（小骨窗開顱血腫清除術(shù)）：結(jié)合顱腦CT 影像學表現(xiàn)，選擇血腫最大層面為基線，避開功能區(qū)在血腫距離顱骨內(nèi)板最近處頭皮作切口，顱骨鉆孔后用咬骨鉗擴大骨窗至半徑約1．5cm，懸吊硬膜于骨窗緣后打開硬膜，于皮層上電凝切開長約1cm 切口，腦穿針穿刺血腫成功后，上顯微鏡，沿穿刺道方向進入血腫腔，避開重要血管，清除基底節(jié)及吸除同側(cè)腦室血腫后徹底電凝止血，創(chuàng)面鋪速即紗，置腦室外引流管術(shù)后引流。對照組（單純腦室外引流術(shù)）：選擇腦室穿刺點并做標記，常規(guī)行皮膚消毒、鋪巾，切口頭皮，顱骨鉆顱骨鉆孔，稍擴大骨孔并打開硬膜懸吊，電凝燒灼皮層后，用帶內(nèi)針的腦室外引流管按解剖學關(guān)系穿刺入側(cè)腦室，穿刺成功后拔除內(nèi)針，可見腦脊液自腦室外引流管流出，常規(guī)關(guān)顱并固定腦室外引流管。

1．4 觀察項目 術(shù)后第1天，根據(jù)病情復查頭顱CT，觀察腦脊液顏色變化、患者意識狀態(tài)、肢體恢復等及監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。

1．5 療效評定 療效評定標準參照全國第4屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準［2］。

1．6 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 17．0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 不同手術(shù)方式的臨床療效比較 不同手術(shù)方式的臨床療效比較，見表1。觀察1組、觀察2組總有效率明顯高于對照組，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2＝7．585，P＝0．006；χ2＝5．379，P＝0．020），但觀察組1組與觀察2組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．350，P＝0．554）。

表1 不同手術(shù)方式的臨床療效比較 ［n（%）］

2．2 各組治療后一般情況比較 各組患者治療后一般情況比較，見表2。觀察1組和觀察2組患者意識障礙持續(xù)時間、血腫清除時間、死亡人數(shù)及并發(fā)癥方面均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），觀察1組與觀察2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

表2 各組患者治療后一般情況比較

3 討論

腦室鑄型預后較差的原因主要是因腦室內(nèi)凝血塊填塞導致腦脊液循環(huán)障礙引起的顱內(nèi)壓短期內(nèi)急劇增高，壓迫腦室深部結(jié)構(gòu)，腦灌注減少，腦組織缺血壞死，除此之外，血凝塊本身造成的對腦室壁的持續(xù)占位效應和刺激，以及由血液成分及其血液分解產(chǎn)物的毒性作用引發(fā)的瀑布性炎性反應帶來的廣泛而持續(xù)性的腦組織損害［3］。

傳統(tǒng)治療方式多采用腦室外引流，但其療效和改善患者預后不佳，存在并發(fā)感染、引流管堵塞、血腫清除緩慢、持續(xù)腦積水、引流時間長等諸多缺點［4］。隨著科學技術(shù)的進步，神經(jīng)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)應用于臨床手術(shù)，并取得良好的療效。小骨窗開顱血腫清除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)時間短，較適用于高齡危重患者［5］。該手術(shù)能早期快速清除血腫，將引流管置入腦室引流，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，緩解顱內(nèi)高壓，減少對血腫降解產(chǎn)物對腦組織的毒性損傷，能較快緩解病情；顯微鏡下操作，手術(shù)視野更為清晰，清除血腫更為徹底，止血更為可靠、安全，手術(shù)對健康腦組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低［6-7］。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，整個手術(shù)過程能在直視下進行操作，對正常腦組織的損傷小，明顯改善了手術(shù)療效，降低了病死率，縮短了患者術(shù)后的恢復時間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量［8-9］。與此同時，神經(jīng)內(nèi)鏡也有其自身的局限性，如視野小、操作鏡角度調(diào)整難導致腦室內(nèi)出血較多時止血較困難，需要手術(shù)醫(yī)師有豐富的操作經(jīng)驗，且整個操作過程中需要注意力高度集中，耐心細致，保護好腦室壁及周圍的重要血管、脈絡叢等［10］。本次研究觀察2組與對照組比較結(jié)果證實了神經(jīng)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血并腦室鑄型的諸多優(yōu)勢。從本次研究結(jié)果中未能發(fā)現(xiàn)觀察1組與觀察2組間有顯著性差異，這可能與本次研究對象的選取標準、研究例數(shù)較少等有關(guān)，神經(jīng)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)，這兩種術(shù)式的優(yōu)劣情況還有待進一步研究。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)清除血腫較為徹底，止血可靠，療效較傳統(tǒng)腦室外引流術(shù)好，是治療基底節(jié)區(qū)腦出血并腦室鑄型的有效方式，值得有條件的醫(yī)院在臨床上推廣應用。

［1］周永志，代榮曉，王剛，等．雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療腦室出血鑄型（附79例報告）［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（11）：1 149-1 151．

［2］巫嘉陵，王紀佐，王世民，等．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分的信度與效度［J］．中華神經(jīng)科雜志，2009，42（2）：75-78．

［3］程小龍．全腦室出血鑄型的臨床分析［J］．齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34（17）：2 567-2 567．

［4］彭雅濱，王曉峰，李迎國，等．高血壓腦出血并雙側(cè)腦室鑄型的手術(shù)治療［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（2）：173-174．

［5］李正克．小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療腦出血60例的療效觀察［J］．廣西醫(yī)學，2013，（9）：1 238-1 240．

［6］葛留鎖，解飛，桑林，等．小骨窗開顱血腫清除術(shù)加早期肢體康復治療高血壓腦出血［J］．腦與神經(jīng)疾病雜志，2013，21（6）：445-448．

［7］王彥．CT 定位小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療46例高血壓腦出血療效觀察［J］．中國實用醫(yī)藥，2013，8（34）：78-79．

［8］湯樹洪，甘渭河，陸偉水，等．神經(jīng)內(nèi)窺鏡下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)20例［J］．廣西醫(yī)科大學學報，2005，22（1）：119．

［9］梁學軍，王興軍，何睿瑜，等．神經(jīng)內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察［J］．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（14）：11-12．

［10］李磊，侯鐵民，羅毅男，等．神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療老年重度原發(fā)性腦室出血的療效［J］．中國老年學雜志，2013，33（23）：6 006-6 007．