鄭　瑾，李樹華，張　靜，張曉曉

骶管麻醉時(shí)發(fā)生血管內(nèi)意外注入麻醉藥的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

鄭瑾，李樹華，張靜，張曉曉

目的：通過骶管造影的方法，評(píng)價(jià)骶管麻醉中發(fā)生血管內(nèi)意外注入的發(fā)生率以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析213例接受骶管造影的下腰痛或下肢放射痛患者臨床資料。記錄發(fā)生血管內(nèi)意外注入造影劑的發(fā)生次數(shù)，并對(duì)血管內(nèi)意外注入造影劑相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過單因素及多因素logistic回歸分析，評(píng)價(jià)骶管麻醉時(shí)發(fā)生血管內(nèi)意外注入的風(fēng)險(xiǎn)因素和獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果：?jiǎn)我蛩鼗貧w分析結(jié)果顯示，有兩項(xiàng)因素與血管內(nèi)注入相關(guān)：存在腰椎神經(jīng)根性癥狀（P=0.02）和癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短（P＜0.01）。多因素logistic回歸分析顯示，腰椎神經(jīng)根性癥狀（OR=2.52,95%CI：1.11～5.75）和癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短（OR=1.2,95%CI：1.01～1.31）亦為發(fā)生血管內(nèi)意外注入麻醉藥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)論：骶管麻醉時(shí)，患者存在腰椎神經(jīng)根性癥狀和癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)與發(fā)生血管內(nèi)意外注入麻醉藥有關(guān)。

骶管麻醉；并發(fā)癥；風(fēng)險(xiǎn)因素；麻醉藥

骶管麻醉也稱為骶管硬膜外阻滯麻醉，常在全麻前進(jìn)行或用于治療慢性下腰痛。近年來，超聲技術(shù)的發(fā)展，使得骶管麻醉的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大[1-2]。但是，超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的不足在于，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)意外注入現(xiàn)象[3]。

有研究顯示[4-5]，在患者腰背痛或根性痛的過程中，局部的持續(xù)炎癥刺激會(huì)促進(jìn)局部血管再生。因此，有可能血管注入現(xiàn)象發(fā)生在這些腰背痛或根性痛的患者當(dāng)中。本研究的目的是通過骶管造影的方法，評(píng)價(jià)骶管麻醉中發(fā)生血管內(nèi)意外注入的發(fā)生率以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2006年1月—2013年12月接受骶管造影的下腰痛或下肢放射痛患者213例，其中男131人，女82人；本研究通過了天津市公安醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。對(duì)于長(zhǎng)期接受抗凝治療的患者，在進(jìn)行造影前4～5 d停止相關(guān)治療，并監(jiān)測(cè)凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。抗血小板聚集藥物不必停服。

1.2骶管造影方法所有病例均采用俯臥法經(jīng)骶管裂孔直接用7號(hào)針頭向頭側(cè)穿刺，針頭進(jìn)入骶管深度約2～3 cm，并注入5 mL碘海醇，上述操作在透視下進(jìn)行。碘海醇作為一種非離子型顯影劑，可以用于明確是否存在血液回流。使用實(shí)時(shí)顯影的數(shù)字減影機(jī)觀察是否存在血管內(nèi)注入。如果出現(xiàn)造影劑血管內(nèi)意外注入，即刻將穿刺針退出并進(jìn)行二次穿刺。術(shù)畢即可下床活動(dòng)，無(wú)須特殊處理。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄發(fā)生血管內(nèi)意外注入的發(fā)生次數(shù)。并對(duì)意外血管內(nèi)注入相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括：年齡、性別、體重、視覺疼痛評(píng)分（visual analog scale VAS），癥狀持續(xù)時(shí)間、疼痛特點(diǎn)、是否存在根性癥狀、伴隨疾病、既往病史、平素口服藥物等。若同一名患者同時(shí)存在多種疼痛類型，則分別計(jì)算發(fā)生血管意外注入的次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料以頻數(shù)表示。對(duì)于連續(xù)性變量以及分類變量均使用單因素logistic回歸分析計(jì)算OR值及其95%可信區(qū)間（95%CI）。

為進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)果的可靠性，使用多因素logis?tic回歸分析評(píng)價(jià)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水平均為P＜0.05。

2　結(jié)果

最終納入患者213例，其中男131人，女82人；其中92例發(fā)生血管內(nèi)意外注入造影劑，占43.2%，將其作為注入組。剩余121未發(fā)生意外血管內(nèi)注入，將其作為對(duì)照組。單因素回歸分析結(jié)果見表1。其中，有兩項(xiàng)因素認(rèn)為與意外血管內(nèi)注入相關(guān)。癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者比癥狀持續(xù)時(shí)間短的患者易發(fā)生意外血管內(nèi)注入。存在腰椎神經(jīng)根性癥狀的患者易發(fā)生意外血管內(nèi)注入。

將兩組患者的癥狀持續(xù)時(shí)間轉(zhuǎn)換為等級(jí)資料，然后進(jìn)行下一步分析。將單因素分析得到的上述兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素作為混雜因素分別帶入logistic回歸方程?；貧w分析進(jìn)一步證實(shí)，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（OR= 1.2 95%CI：1.01～1.31）以及存在腰椎神經(jīng)根性癥狀（OR=2.52 95%CI：1.11～5.75）是發(fā)生意外血管內(nèi)注入的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（表2）。

3　討論

腰骶部硬膜外注射是慢性下腰痛的有效治療手段之一[6]。目前被認(rèn)為是一種較為安全的治療手段，腰骶部硬膜外注射后輕微并發(fā)癥的發(fā)生率約為9.6%至15.6%[7-8]。但是，仍有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，如心跳呼吸驟停、脊髓梗死、截癱等[9]。而且骶管阻滯所引起局麻藥全身反應(yīng)的發(fā)生率高于腰椎硬膜外麻醉[9]。近年來，超聲引導(dǎo)下的骶管麻醉已得到普遍應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)在于使用簡(jiǎn)單、且無(wú)放射性[10]。但其局限性在于，這種方法不能準(zhǔn)確反應(yīng)進(jìn)針深度。因此，也無(wú)法發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)血管內(nèi)意外注入麻醉藥。有研究顯示[4-5]，尤其在腰背痛或根性痛的過程中，局部的持續(xù)炎癥刺激會(huì)促進(jìn)局部血管再生。因此，有可能血管注入現(xiàn)象多發(fā)生在腰背痛或下肢根性痛患者當(dāng)中。所以，本研究即通過骶管造影術(shù)的方法，評(píng)價(jià)骶管麻醉時(shí)發(fā)生血管內(nèi)意外注入麻醉藥的發(fā)生率以及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

表1　與發(fā)生血管內(nèi)意外注入相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果

表2　與發(fā)生血管內(nèi)意外注入相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，腰椎根性癥狀以及癥狀持續(xù)時(shí)間這兩個(gè)因素是骶管造影過程中發(fā)生血管內(nèi)意外注入的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。由腰椎間盤突出癥或腰椎側(cè)彎引起的腰神經(jīng)根性疼痛是由于神經(jīng)根在椎間孔受壓引起的[11]。長(zhǎng)期的疼痛刺激以及化學(xué)性神經(jīng)根炎會(huì)促使椎間孔周圍組織出現(xiàn)局部再血管化[5]。有研究認(rèn)為椎間孔處反復(fù)的力學(xué)刺激會(huì)刺激VEGF的表達(dá)，從而促進(jìn)血管再生。局部血管增生以及豐富的血管化表現(xiàn)就可能增加骶管造影時(shí)發(fā)生血管內(nèi)意外注入的可能性。這就解釋了為什么癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)以及存在腰椎根性癥狀會(huì)增加血管內(nèi)意外注入的發(fā)生率。因此，嚴(yán)重腰痛以及長(zhǎng)期癥狀存在會(huì)增加骶管造影過程中發(fā)生血管內(nèi)注入的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究認(rèn)為[12-13]，在神經(jīng)根周圍，硬膜外隙及靜脈叢之間存在緊密連接。在骶管造影時(shí)，發(fā)生的造影劑血管內(nèi)注入可能發(fā)生在硬膜外隙神經(jīng)根周圍的靜脈叢。為進(jìn)一步明確腰痛癥狀導(dǎo)致血管內(nèi)意外注入的具體機(jī)制，尚需進(jìn)一步的解剖學(xué)或組織學(xué)研究，尚需進(jìn)一步探討伴或不伴有腰骶部疼痛癥狀患者的局部解剖學(xué)差異。本研究也從另外一方面提示，在對(duì)腰神經(jīng)根性癥狀患者進(jìn)行骶管麻醉時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用腎上腺素和局麻藥物。腎上腺素可以減緩局麻藥物的吸收，防止全身反應(yīng)的發(fā)生。

Sullivan等[14]的研究結(jié)果顯示，骶管麻醉發(fā)生血管內(nèi)意外注入的發(fā)生率為21.3%。本研究的發(fā)生率較其增高，原因可能在于，使用數(shù)字減影設(shè)備較傳統(tǒng)X線透視可以獲得更高的診斷率，并可以發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)注入現(xiàn)象[15]。

本研究的局限性在于，（1）納入患者的樣本量有限，可能降低統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能；（2）本研究未考慮醫(yī)療技術(shù)本身對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響。操作水平不同可能影響本研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

骶管麻醉時(shí)發(fā)生血管內(nèi)意外注入麻醉藥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括存在腰椎神經(jīng)根性癥狀和癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短兩方面。因此，提示我們?cè)趯?duì)慢性腰椎神經(jīng)根癥狀患者進(jìn)行骶管麻醉時(shí)，需特別注意麻醉藥血管內(nèi)意外注入的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿：2014-09-12修回：2015-06-12）

（責(zé)任編輯李文碩）

Risk Factors of Accidental Intravascular Injection in Caudal Anesthesia

ZHENG Jin，LI Shu-hua，ZHANG Jing，et al.Department of Anaesthesia,Tianjin Gongan Hospital,Tianjin(300140),China

ObjectiveTo evaluate the risk index for prediction of accidental intravascular injection during caudal anesthesia.MethodsThe clinical data of 213 patients suffering from chronic low back pain under? went sacral epidurography were analysed retrospec?tively.The incidence of accidental intravascular injec?tion during sacral epidurography was recorded.Poten?tial risk factors were investigated by univariate analysis and multivariate logistic regression.ResultsUnivari?ate analysis showed that radicular symptoms of the lumbar spine(P=0.02)and duration of symptoms(P＜0.01) were risk factors for accidental intravascular injection during sacral epidurography.Multivariate logistic regres?sion analysis also demonstrated that radicular symptoms of the lumbar spine(OR=2.52 95%CI:1.11～5.75)and duration of symptoms(OR=1.2 95%CI:1.01～1.31)were significant and independent risk factors.Conclusion The incidence of accidental intravascular drug injection during caudal anesthesia will be higher in patients with chronic radicular symptoms of the lumbar spine.

Caudal anesthesia;complication;risk factors;narcotics

R614.4

A

1007-6948(2015)05-0466-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.008

天津市公安醫(yī)院麻醉科（天津 300022）

鄭瑾，E-mail:zhengjin1998@126.com