王慧蘭，楊 靜，項雙衛(wèi)

妊娠合并血小板減少癥是最為常見的妊娠合并血液系統(tǒng)疾病，發(fā)生率6.6%～11.6%[1]。因血小板計數(shù)不同，其對母兒影響不同。當血小板在（50～100）×109L－1時基本無癥狀，一般不需特殊處理。當血小板＜50×109L－1時，即中重度血小板減少[2－3]，嚴重威脅母兒健康。本研究回顧性分析60例妊娠合并中重度血小板減少癥患者的臨床資料，探討妊娠合并中重度血小板減少的發(fā)病原因及臨床診治經(jīng)驗。

1 對象和方法

1.1 一般資料 收集2013年1月－2014年9月收治的60例妊娠合并中重度血小板減少的孕婦，年齡（27±7.35）歲（18～41歲），孕周（38.3±4.75）周（31～41周）。妊娠合并中重度血小板減少的診斷標準：妊娠期間血小板計數(shù)＜50×109L－1為妊娠合并中重度血小板減少[2－3]（有凝血功能障礙除外）。孕前具有血小板減少癥病史者27例（22例為非孕期，5例為既往孕期），其余33例均為此次妊娠首次發(fā)現(xiàn)。初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦31例（其中4例既往孕期有妊娠期血小板減少，18例為此次孕期初次出現(xiàn)妊娠期血小板減少）。31例孕期出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮膚青紫等出血癥狀，29例無明顯癥狀，無病例出現(xiàn)內(nèi)臟及腦出血等癥狀。

1.2 方法 若無產(chǎn)兆，于計劃分娩前予地塞米松10～40mg治療4～7d或丙種球蛋白治療0.4mg／kg共5d，糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白可同時使用。治療有效是指治療前后對比，血小板計數(shù)升高≥10×109L－1。若以上治療失敗或有產(chǎn)兆，在手術(shù)前4h或規(guī)律宮縮后予輸血小板治療。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以±s表示，計量資料2組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗或t＇檢驗，檢驗水準＝0.01；計數(shù)資料2組間數(shù)據(jù)比較用Fisher確切概率法或χ2檢驗，相關(guān)性分析采用是Spearman相關(guān)分析法，檢驗水準＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 病因 60例妊娠合并中重度血小板減少的病因中，妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia，GT）20例（33.3%）；特發(fā)性血小板減少癥（idiopathic thrombocytopenia，ITP）25 例（41.7%）；骨髓增生異常綜合癥（myelodysplastic syndrome，MDS）或再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）9例（15%），妊娠期高血壓疾病4例（6.7%），結(jié)締組織病2例（3.3%）。具體見表1。

2.2 治療 根據(jù)病因、入院時有無產(chǎn)兆、血小板計數(shù)及家屬意愿，治療方案如下：18例行地塞米松治療，治療有效率為72.2%。治療前后血小板計數(shù)差別有統(tǒng)計學意義（t＝4.523，P＜0.01）。糖皮質(zhì)激素＋丙種球蛋白治療8例（7例入院血小板＜15×109L－1），治療后血小板均升高＞30×109L－1，治療前后血小板計數(shù)差別有統(tǒng)計學意義（t＝5.847，P＜0.01）。48例術(shù)前／分娩前予輸血小板治療，36例（75%）治療有效。輸血小板治療前后血小板差別有統(tǒng)計學意義（t＝6.482，P＜0.01）。5例（3例ITP，1例 MDS，1例AA）輸血小板20單位后，血小板不變或降低（表2，3）。

表1 血小板計數(shù)及血小板減少原因Tab 1 Platelet count and thrombocytopenia causes

表2 針對不同病因不同治療的有效率Tab 2 The effectiveness of different treatments

表3 不同病因不同治療前后血小板計數(shù)的比較Tab 3 The comparison of the platelet count before and after different treatments 109·L－1

2.3 分娩方式 19例陰道分娩，其中2例因入院時已臨產(chǎn)未予升血小板處理，1例（入院時PLT 21×109L－1）予行產(chǎn)鉗術(shù)結(jié)束分娩。41例剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科指征包括：瘢痕子宮（13例）、頭盆不稱（3例）、重度子癇前期（2例）、胎兒窘迫（3例）、臀位（2例）、ICP（1例）。另因升血小板治療后血小板仍＜50×109L－1行剖宮產(chǎn)的有13例，還有4例經(jīng)治療后血小板＞50×109L－1建議陰道分娩，但患者拒絕，要求行剖宮產(chǎn)術(shù)（2例為IVF－ET術(shù)后，胎兒寶貝）。不同病因分娩方式：GT：11例陰道分娩，9例剖宮產(chǎn)；妊娠期高血壓疾?。?例剖宮產(chǎn)；ITP：21例剖宮產(chǎn)，4例陰道分娩；MDS＋AA：4例陰道分娩，5例剖宮產(chǎn)；結(jié)締組織病2例剖宮產(chǎn)。

2.4 產(chǎn)后出血 19例陰道分娩產(chǎn)后出血量（165.53±125.18）mL。1例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，出血量達630mL（宮縮乏力），其余病例均未出現(xiàn)產(chǎn)后出血；41例剖宮產(chǎn)病例術(shù)中出血量（479±81.5）mL，3例出現(xiàn)產(chǎn)后出血（出血量＞1 000mL，宮縮乏力）。陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量比較，差別有統(tǒng)計學意義（P＝0.000）；產(chǎn)后出血率比較，差別無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.000，P＝1）。產(chǎn)后出血與血小板計數(shù)的Spearman相關(guān)分析具體見表4。

表4 產(chǎn)后出血與血小板數(shù)的相關(guān)分析Tab 4 The correlation analysis of postpartum hemorrhage and the platelet count

2.5 新生兒情況 60例新生兒，1例出現(xiàn)新生兒重度窒息（孕周31周，母合并早發(fā)型重度子癇前期）。4例出現(xiàn)新生兒血小板減少（neonatal immune thrombocytopenia，NITP），血小板（2～57）×109L－1。4例NITP新生兒的母親均為ITP患者。1例新生兒出現(xiàn)消化道出血及顱內(nèi)出血，無新生兒死亡（表5）。

2.6 術(shù)后情況 60例術(shù)后惡露量正常，持續(xù)4～6周。術(shù)前行地塞米松治療26例，術(shù)后予延遲拆線，其中1例（術(shù)前地塞米松10mg治療7d）術(shù)后第3天出現(xiàn)切口及宮腔嚴重感染，予泰能等抗感染治療后恢復正常。20例GT患者產(chǎn)后隨訪，11例于產(chǎn)后7d內(nèi)血小板恢復正常，9例于產(chǎn)后42d內(nèi)恢復正常，4例妊娠期高血壓疾病患者在終止妊娠后5d內(nèi)血小板均恢復正常，其余產(chǎn)后42d復查血小板未達正常。

表5 4例新生兒血小板減少的母兒臨床資料分析Tab 5 4cases of neonatal thrombocytopenia clinical data

3 討 論

3.1 血小板減少原因 妊娠合并血小板減少癥可由多種內(nèi)科合并癥和妊娠并發(fā)癥引起，其中最主要的原因是GT，約占60%～80%；其次為妊娠期高血壓疾病，約占10%以上；血液病占3%[4]。而在本研究中，主 要 病 因 為 ITP（41.7%），其 次 為 GT（33.3%），再次之為 MDS及再障（15%），血液病的比例高出以上相關(guān)文獻報道，可能與本醫(yī)院為全省血液病中心，許多病例由外院轉(zhuǎn)入有關(guān)。

GT與ITP均為排除性診斷，有時難以鑒別，特別是首發(fā)于孕期的妊娠合并血小板減少的病例。盡管血小板相關(guān)抗體有助于鑒別診斷，但ITP患者并非均存在抗血小板抗體升高，其敏感度為49%～66%，特異度為79%～92%[5]，因此檢測結(jié)果不能作為確診ITP的依據(jù)，最終診斷有賴于產(chǎn)后隨訪。本研究56%ITP病例（14／25）抗血小板抗體陽性。GT孕期血小板計數(shù)＜50×109L－1者按ITP處理[6]。

3.2 妊娠合并中重度血小板減少的處理 在針對病因治療的基礎(chǔ)上，腎上腺皮質(zhì)激素是公認的一線治療藥物，對母嬰是基本安全的。本研究18例單純糖皮質(zhì)激素治療患者，有效率達72.2%，且有一半以上治療后血小板升高達50×109L－1以上。但要注意觀察及預防不良反應(yīng)。本研究除1例病例出現(xiàn)切口嚴重感染外，其余病例均未見明顯不良反應(yīng)。其次，若患者嚴重血小板減少有出血傾向、激素治療無效等情況，大劑量丙種球蛋白治療效果顯著。本研究行丙種球蛋白治療8例病例全部治療有效，升血小板快速且升高顯著，未發(fā)現(xiàn)副作用。但丙種球蛋白昂貴且作用時間短，很大程度上限制其使用。若患者臨產(chǎn)前或術(shù)前血小板＜50×109L－1，可以輸注血小板。PLT輸注是短時間內(nèi)提高PLT數(shù)量最有效的辦法。但許多研究表明，反復輸注血小板可刺激機體產(chǎn)生血小板抗體，加快血小板的破壞速度，再次輸注血小板無效。本研究有5例（3例ITP，1例MDS，1例AA）術(shù)前輸血小板20單位后血小板不變或降低，可能與患者既往多次輸注血小板刺激機體產(chǎn)生過多抗體有關(guān)。因此應(yīng)嚴格掌握血小板輸注指征。

3.3 分娩方式的選擇 關(guān)于妊娠合并血小板減少孕婦的分娩方式尚有爭議。一般認為原則上以陰道分娩為主，分娩前予以提升血小板治療，并備血小板做好計劃分娩。筆者醫(yī)院在臨床工作中行剖宮產(chǎn)的指征為：治療后母體血小板數(shù)＜50×109L－1或者有產(chǎn)科指征患者。血小板＞50×109L－1，經(jīng)陰道分娩是安全的[7]。本研究中剖宮產(chǎn)率為68.33%，除產(chǎn)科指征外，與血小板低、治療效果差有關(guān)。最近有文獻報道分娩方式不受母體血小板數(shù)量影響[8]，單純由產(chǎn)科情況決定[9]。本研究2例因入院時已臨產(chǎn)未來得及行剖宮產(chǎn)及輸血小板處理，經(jīng)陰道分娩（其中1例予行產(chǎn)鉗術(shù)結(jié)束分娩）后母兒健康。但筆者認為，經(jīng)過積極處理后血小板仍低于（20～30）×109L－1，應(yīng)該在備血小板前提下行剖宮產(chǎn)，盡量避免陰道分娩用力引起顱內(nèi)出血。圍分娩期安全的血小板計數(shù)預防出血有待進一步的研究。對于ITP患者，有學者認為剖宮產(chǎn)的另一因素為高度懷疑胎兒嚴重血小板減少癥[10]。雖然已有不少嘗試對新生兒發(fā)生血小板減少進行預測，但目前認為母體血小板數(shù)目、血小板抗體及脾切除史均不是可靠的預測因素，唯有既往分娩過血小板減少患兒是預測新生兒發(fā)生血小板減少的重要因素，有較好的預測價值[6，11－13]，有文獻提出，難治性血小板減少導致脾切除史的患者具有很高的風險發(fā)生新生兒或胎兒顱內(nèi)出血[11，14]；但也有學者認為顱內(nèi)出血是一種罕見事件，發(fā)生率＜1%，且與分娩方式無關(guān)[11]。對血小板減少的胎兒沒有證據(jù)表明剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)更安全[15]，剖宮產(chǎn)只應(yīng)用于產(chǎn)科指征。本研究4例NITP的母親為初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，無NITP史。2例有脾切除史，其新生兒血小板均＜10×109L－1，血小板極低，其中1例出現(xiàn)消化道出血及顱內(nèi)出血，與文獻報道的難治性血小板減少導致脾切除史的患者具有很高的風險發(fā)生新生兒或胎兒顱內(nèi)出血符合，故臨床上對有脾切除史的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意充分告知發(fā)生嚴重NITP及發(fā)生胎兒顱內(nèi)出血的高風險，孕前可提供咨詢。

3.4 產(chǎn)后出血 本組4例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，陰道分娩1例，剖宮產(chǎn)3例，2種分娩方式產(chǎn)后出血率無明顯差異（χ2＝0.000，P＝1），剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量較陰道分娩多（P＝0.000）。有報道產(chǎn)后出血與血小板減少程度無關(guān)[9]，也有報道密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩病例產(chǎn)后出血與血小板計數(shù)無關(guān)，剖宮產(chǎn)病例的產(chǎn)后出血與治療后的血小板計數(shù)存在負相關(guān)（r＝－0.376，P＝0.015），但相關(guān)較弱。臨床工作中也觀察到血小板減少、尤其嚴重減少的患者術(shù)中創(chuàng)面較易滲血，應(yīng)積極治療提升血小板預防產(chǎn)后出血。4例產(chǎn)后出血均存在宮縮乏力，以促宮縮、按摩子宮、B－lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎等方法處理。血液病的患者產(chǎn)后出血可能主要還是與宮縮乏力、胎盤因素等產(chǎn)科因素有關(guān)，故應(yīng)積極加強宮縮，減少產(chǎn)后出血。

3.5 新生兒結(jié)局 妊娠期高血壓疾病、AA及MDS導致的血小板減少通常不會影響新生兒的血小板，而ITP母體抗血小板抗體可經(jīng)胎盤進入胎兒血循環(huán)，引起胎兒血小板破壞，導致胎兒、新生兒血小板減少。本研究中4例新生兒發(fā)生NITP，其母均為ITP。因此ITP孕婦的新生兒應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血小板。

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