林曉貞，何 謹(jǐn)，鄭韻秋，沈逸華，吳可貴

伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。╟erebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）是一種較常見的遺傳性腦小血管病[1]，其主要臨床特征包括先兆偏頭痛、腦卒中、情感障礙和認(rèn)知功能減退。1993年，Tournier－Lasserve等對法國2個(gè)無血緣關(guān)系的類似家系采用基因連鎖分析法，將此病的致病基因定位于19q13.12的Notch3基因上，并將此病命名為CADASIL[2]。據(jù)報(bào)道，目前已發(fā)現(xiàn)Notch3基因上的170多種致病突變，不同的突變位點(diǎn)可能產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)[3－4]。本研究對疑似CADASIL家系的2例患者行基因檢測，總結(jié)其臨床特征。

1 對象與方法

1.1 對象 收集分別于2014年10月及2015年4月住院的同一家系的2例疑似CADASIL患者、先證者家系圖譜（圖1）。先證者（II∶9），女，51歲，因“頭暈1月余，寡言、記憶性下降1周”入院。先證者哥哥（II∶7），男，55歲，因“突發(fā)左側(cè)面部、左上肢麻木27天”入院；先證者大姐（II∶3），60歲，反應(yīng)遲鈍5年，未診治，懷疑癡呆（拒絕就診）；先證者母親（I∶2）及大哥（II∶1）均因“腦卒中”去世。在簽署知情同意書后，采集先證者及其哥哥、先證者兒子及女兒共4例血液標(biāo)本行Notch3基因突變檢測。

圖1 家系圖Fig 1 Pedigree chart

1.2 臨床資料

1.2.1 先證者 女，51歲，漢族。病程1月余，以頭暈伴乏力、記憶力下降起病，進(jìn)行性進(jìn)展，入院前1周出現(xiàn)寡言，伴記憶力明顯下降、乏力、反應(yīng)遲鈍。既往史：患“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎"病史13年，平素服用“強(qiáng)的松10mg qd，保泰松0.1g qd”，入院前2月自行停藥，無關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等。入院查體：體溫36℃，脈搏80min－1，呼 吸 20min－1，血 壓120／80mmHg（1mmHg＝133.3Pa），體質(zhì)量指數(shù)23.29kg／m2，神志清楚，時(shí)間、空間定向力差，記憶力減退，對答邏輯稍差，余檢查無異常。入院后查糖化血紅蛋白5.20%，抗心磷脂抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白IgA、免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白IgM、游離甲狀腺素T3、游離甲狀腺素T4、超敏促甲狀腺素、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖原抗原125、糖原抗原199、梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)無異常，C反應(yīng)蛋白5.09mg／L，血沉40mm／h，抗SSA抗體（＋），抗Ro－52抗體（＋），類風(fēng)濕因子170IU／mL，抗瓜氨酸抗體＞200RU／mL，簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分17分，顱腦磁共振示：雙側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)、丘腦、島葉、腦橋缺血灶，部分小軟化灶，腦白質(zhì)變性及腦干、丘腦等處多發(fā)微出血灶等（圖2箭頭指向）。顱腦MRA、頸部ceMRA提示腦動脈、頸動脈硬化改變，未見明顯局限性狹窄（圖2）。入院診斷血管性癡呆。

圖2 先證者頭顱磁共振平掃及磁共振血管成像Fig 2 Cranial MRI and MRA of proband

1.2.2 先證者哥哥 男，55歲，突發(fā)左側(cè)面部、左上肢持續(xù)性麻木，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“腦梗死”，予“拜阿司匹靈、氯吡格雷”雙聯(lián)抗血小板聚集、阿托伐他汀40mg及營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等處理，癥狀無改善，入院前4天左顏面部麻木加重。既往反應(yīng)稍遲鈍，長期吸煙史。查體：體溫36.6℃，脈搏55min－1，呼吸19min－1，血壓130／80mmHg，體質(zhì)量指數(shù)22.23kg／m2，查體無異常，神志清楚，反應(yīng)稍遲鈍，時(shí)間、空間定向力、記憶力正常，對答邏輯正常，MMSE評分為28分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，左側(cè)顏面部痛覺檢查稍減退，余神經(jīng)查體未見異常。磁共振示：左額葉急性腔隙性腦梗死，雙側(cè)額頂葉、右顳葉、基底節(jié)區(qū)、腦橋多發(fā)軟化灶，雙側(cè)額顳頂葉、丘腦、基底節(jié)區(qū)、腦干多發(fā)缺血灶，腦白質(zhì)變性及腦干、丘腦等處多發(fā)微出血灶等（圖3箭頭指向）。

圖3 先證者哥哥頭顱磁共振平掃Fig 3 Cranial MRI of the proband’s brother

1.3 方法

1.3.1 基因組DNA提取 取靜脈血2mL，EDTA抗凝，用鹽析法提取外周血白細(xì)胞中的DNA，4℃保存。

1.3.2 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR） 根據(jù)人類基因組數(shù)據(jù)庫GenBank中獲得Notch3基因序列（NM－131549），參考文獻(xiàn)針對3，4，5，6，11，12，18，19號外顯子的突變熱點(diǎn)區(qū)域合成的5對引物（表1）[5]，PCR在25μL反應(yīng)體系中進(jìn)行：DNA 樣品1μL，10×PCR緩沖液2.5μL，2.5mmol／L dNTP 1μL，正、反向引物各1μL，Taq DNA聚合酶2U，加去離子水至25μL體積。PCR反應(yīng)條件參考文獻(xiàn)[6]。

1.3.3 測序 以PCR引物作為雙向測序引物，測序方法參考文獻(xiàn)[7]，對測序異常的片段重新行PCR擴(kuò)增和測序。

2 結(jié) 果

2.1 基因檢測結(jié)果 先證者及其哥哥的Notch3基因第11號外顯子均檢出c.1630C＞T突變，正常人及先證者的兒子及女兒均未檢出該突變（圖4）。

表1 5對引物序列及其相應(yīng)退火溫度Tab 1 5primer sequence and their annealing temperature

圖4 測序結(jié)果Fig 4 Results of sequencing

2.2 治療結(jié)果 先證者住院后第1周予抗動脈硬化、抗風(fēng)濕、改善腦代謝及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療，癥狀改善不明顯，第2周加用激素治療，癥狀改善明顯，2周后MMSE評分達(dá)29分。出院后逐漸減少激素用量，隨訪5月余癥狀穩(wěn)定。先證者哥哥入院后予營養(yǎng)神經(jīng)治療，予西洛他唑50mg bid抗血小板聚集及他汀抗動脈硬化、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等處理，癥狀改善出院，隨訪2月癥狀穩(wěn)定。

3 討 論

CADASIL是由Notch3基因突變所致的伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病，該病常從青年起病，主要表現(xiàn)為偏頭痛、腦卒中、認(rèn)知功能下降或癡呆及精神障礙，也可以頭暈為始發(fā)癥狀[8]。基因檢測是診斷CADASIL的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。該家系2例患者均為中年發(fā)病，無明顯腦血管病危險(xiǎn)因素。先證者以頭暈起病，以認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)；先證者的哥哥以腦卒中起病及主要表現(xiàn)，結(jié)合基因檢測結(jié)果，先證者及其哥哥均有c.1630C＞T突變，可以明確診斷為CADASIL。

目前已發(fā)現(xiàn)的170多種Notch3基因致病突變中，大部分突變位于Notch3基因外顯子[3]，突變熱點(diǎn)多位于第3、4、5、6、11、12、18和19號外顯子，少數(shù)位于Notch3基因內(nèi)含子[10]。國內(nèi)關(guān)于CADASIL的研究中發(fā)現(xiàn)，Notch3基因第3，4號外顯子致病突變最常見，11號外顯子突變僅次之，中國地區(qū)的CADASIL患者的臨床表現(xiàn)與其他地區(qū)無明顯差異，顱內(nèi)出血及眩暈相對其他地區(qū)多見[11－12]。第11號外顯子上的c.1630C＞T在日本、韓國、臺灣等報(bào)道較多。在韓國該突變是最常見的致病性突變，可引起編碼蛋白在544位的精氨酸向半胱氨酸（R544C）轉(zhuǎn)變，進(jìn)而導(dǎo)致Notch3編碼的跨膜蛋白結(jié)構(gòu)的改變而致病。相比白種人，c.1630C＞T所致的CADASIL臨床表現(xiàn)中，顱內(nèi)出血及顱內(nèi)動脈粥樣硬化較為常見，顱內(nèi)出血常與合并高血壓病相關(guān)[13]，約31%～69%的CADASIL患者合并顱內(nèi)微出血[14]。該家系中2例患者均無合并高血壓病，無顱內(nèi)大出血，但磁共振可見較多微出血灶，這與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道相符合[15]，且提示存在出血風(fēng)險(xiǎn)。先證者哥哥在前期治療中曾予“雙聯(lián)抗血小板聚集”并未獲益，因此在抗動脈硬化治療中，選擇小劑量的西洛他唑抗血小板聚集治療，隨訪過程中病情穩(wěn)定。有學(xué)者對151例急性腦卒中患者進(jìn)行Notch3基因突變熱點(diǎn)檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)c.1630C＞T突變的6例患者均有白質(zhì)疏松，其特點(diǎn)符合腦小血管病的特點(diǎn)[7]。但相比白種人的磁共振影像學(xué)特點(diǎn)，顳葉前部及外囊區(qū)少見[16]。該家系患者磁共振所見符合這一特點(diǎn)，丘腦及額葉前部病變不明顯。日本研究者報(bào)道，58例c.1630C＞T突變患者中有6例出現(xiàn)癡呆，癡呆發(fā)生的平均年齡71.8歲，其癡呆表現(xiàn)在50歲以上者占13%，60歲以上占4.7%，70歲以上占26.3%，且所有癡呆患者均有卒中史[17]，認(rèn)知損害多為緩慢進(jìn)展，年齡相對較大。相比這個(gè)研究結(jié)果，該家系先證者以頭暈起病，在1月內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展至認(rèn)知功能下降明顯，發(fā)病年齡相對較輕，既往無明顯卒中病史，有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，發(fā)病前有停藥，在診療過程中激素治療有效，有合并自身免疫性血管炎可能。但從其顱腦磁共振可見基底節(jié)區(qū)、腦干、丘腦等多發(fā)腔隙性腦梗死，不能排除多次腔隙性腦梗死所致血管性癡呆。目前隨訪已5月，認(rèn)知損害好轉(zhuǎn)后無反復(fù)，待延長隨訪時(shí)間觀察以鑒別。先證者哥哥以卒中起病，平素有反應(yīng)遲鈍，MMSE評分尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，該家系先證者姐姐有認(rèn)知損害，但目前尚未取得其同意進(jìn)行進(jìn)一步評估及基因檢測，有關(guān)c.1630C＞T所致的該家系的認(rèn)知損害的特點(diǎn)還有待進(jìn)一步隨訪。此外，該家系中先證者的母親及大哥均因“腦卒中”去世，是否為CADASIL患者目前無法進(jìn)一步確診，從其發(fā)病年齡及多次卒中等特點(diǎn)推測其極可能為CADASIL患者。該家系成員分別以認(rèn)知損害及腦卒中為主要表現(xiàn)，2例患者的頭顱磁共振均提示雙側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)、丘腦、島葉、腦橋腔隙灶、缺血灶，腦白質(zhì)變性及腦干、丘腦等處多發(fā)微出血等特征，符合CADASIL的頭顱磁共振特征表現(xiàn)。相比Notch3基因其他位點(diǎn)突變所致病的患者，c.1630C＞T引起該家系臨床表現(xiàn)無明顯特異性，但是該突變所致同一家系2例患者起病及主要臨床表現(xiàn)不同，其原因有待于進(jìn)一步研究。

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