郭曉玲，王曉坤，曹曉光，葉微微

基于門(mén)診一卡通的市醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用

郭曉玲，王曉坤，曹曉光，葉微微

目的：設(shè)計(jì)基于門(mén)診一卡通的市醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，減少手工核算的誤差，提高工作效率。方法：根據(jù)市醫(yī)保中心提供的接口函數(shù)動(dòng)態(tài)庫(kù)的調(diào)用規(guī)則與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）內(nèi)部數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)要求，采用C#語(yǔ)言，以O(shè)racle 10g為基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)計(jì)。結(jié)果：該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了門(mén)診醫(yī)?；颊叱挚ň歪t(yī)費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算功能。結(jié)論：該系統(tǒng)簡(jiǎn)化了門(mén)診醫(yī)保工作流程，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息互通，大大提高了患者的滿(mǎn)意度和醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)管力度。

醫(yī)保接口；一卡通；實(shí)時(shí)結(jié)算

0　引言

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療體制不斷改革，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)正處于全面發(fā)展的時(shí)期，醫(yī)院內(nèi)的信息系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)的聯(lián)系更加緊密，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)創(chuàng)造了良好的發(fā)展環(huán)境。然而，由于醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)院系統(tǒng)的特殊性，系統(tǒng)間的信息交換存在很大的困難[1]。

目前，市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的審核結(jié)算、醫(yī)療待遇支付等多采用手工結(jié)算方式[2]，這種情況對(duì)參保者來(lái)說(shuō)，費(fèi)用結(jié)算周期長(zhǎng)達(dá)數(shù)日，并且需要墊付押金，不能很好地體會(huì)到參保的益處；對(duì)醫(yī)院工作者來(lái)說(shuō)，工作量大，而且手工核算難免出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致工作效率低下，醫(yī)保工作開(kāi)展困難。

1　需求分析

1.1安全性

雖然市醫(yī)保中心與各醫(yī)院采用的是虛擬專(zhuān)用網(wǎng)絡(luò)（virtual private network，VPN）的鏈接形式，但相對(duì)于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)來(lái)說(shuō)，還是屬于外網(wǎng)，因此該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)首先必須考慮到醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的信息安全，這也就要求不能采用網(wǎng)絡(luò)直連的方式進(jìn)行院內(nèi)系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互和共享。因此需要增加物理設(shè)備及配套的安全策略軟件來(lái)實(shí)現(xiàn)兩網(wǎng)之間的安全隔離。本院最終采用了安全隔離網(wǎng)閘（簡(jiǎn)稱(chēng)“網(wǎng)閘”）+防火墻（AV）+殺毒墻（FW）+入侵檢測(cè)系統(tǒng)（instrusion detection system，IDS）+安全審計(jì)的方式，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況制定相應(yīng)的安全策略，提出并實(shí)現(xiàn)了分布式和集中式管理的組網(wǎng)策略與設(shè)計(jì)方案，最大限度地利用設(shè)備能力，以保證醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)的安全。

1.2流程清晰簡(jiǎn)便

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，多種參保形式應(yīng)運(yùn)而生，隨之而來(lái)的是不同的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法[3]。目前，院內(nèi)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了門(mén)診一卡通流程，患者持卡可進(jìn)行掛號(hào)、就診開(kāi)單、電子單據(jù)直接扣費(fèi)，但是醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)無(wú)法從現(xiàn)有的一卡通系統(tǒng)中進(jìn)行提取，依然采用二次手工錄單、線(xiàn)下審批的方式，造成重復(fù)工作，給患者就診帶來(lái)了不便。

而新系統(tǒng)能從目前的門(mén)診一卡通系統(tǒng)中直接提取醫(yī)生電子化的開(kāi)單信息，并進(jìn)行電子審批、實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)需手工錄入，增加了有效工作時(shí)間，提高了工作效率[4]。同時(shí)，患者自付部分可使用現(xiàn)金和門(mén)診一卡通預(yù)交金賬戶(hù)2種方式進(jìn)行支付，保留操作員和患者的原有習(xí)慣[5]。

1.3制式表單電子化

同時(shí)，新系統(tǒng)可以自動(dòng)提取患者基本信息和院內(nèi)門(mén)診消費(fèi)信息，并匯總成制式表單，完成上報(bào)數(shù)據(jù)的匯總及打印，避免工作人員的二次加工，門(mén)診特檢特治費(fèi)用明細(xì)制式表單如圖1所示。

圖1　門(mén)診特檢特治費(fèi)用明細(xì)制式表單

2　系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

2.1系統(tǒng)構(gòu)成

基于門(mén)診一卡通的市醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)主要包含信息維護(hù)模塊、門(mén)診醫(yī)保模塊、門(mén)診醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算模塊、自動(dòng)處理服務(wù)模塊4個(gè)部分。

2.2系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

本文旨在通過(guò)對(duì)經(jīng)權(quán)思想的歷史嬗變之梳理，對(duì)經(jīng)權(quán)思想內(nèi)涵的挖掘，冀望對(duì)翻譯理論的研究與實(shí)踐提供某種嘗試與探索。

本系統(tǒng)采用C#語(yǔ)言，以O(shè)racle 10g數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，遵循《西安市醫(yī)保系統(tǒng)支付接口應(yīng)用編程規(guī)范》，采用調(diào)用第三方動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)的方式完成開(kāi)發(fā)，其重要功能的實(shí)現(xiàn)過(guò)程如下：

（1）信息維護(hù)模塊。醫(yī)保中心提供醫(yī)保范圍內(nèi)的價(jià)目信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，但是由于各醫(yī)院使用的價(jià)表項(xiàng)目數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、錄入規(guī)范不一致，無(wú)法直接實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保中心系統(tǒng)的對(duì)接，所以本系統(tǒng)提供信息維護(hù)模塊，主要包括醫(yī)院信息查詢(xún)、ICD10診斷查詢(xún)、中心目錄下載、醫(yī)保項(xiàng)目目錄對(duì)照等功能。本模塊通過(guò)業(yè)務(wù)接口調(diào)用完成市醫(yī)保系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)目錄的下載，并以數(shù)據(jù)對(duì)照的方式完成醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）數(shù)據(jù)庫(kù)中價(jià)表項(xiàng)目與醫(yī)保中心標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)目錄的對(duì)照[6]，其界面實(shí)現(xiàn)如圖2所示。

圖2　藥品目錄對(duì)照界面

（2）門(mén)診醫(yī)保模塊。該模塊主要包括門(mén)診醫(yī)保待遇信息審批、追加特檢特治、特檢特治結(jié)果上傳、門(mén)診特殊病申請(qǐng)、門(mén)診特檢特治查詢(xún)等功能。

其中，門(mén)診醫(yī)保待遇審批是指當(dāng)患者名下的門(mén)診檢查單中含有特檢特治范圍內(nèi)的檢查和治療時(shí)，通過(guò)醫(yī)?？ㄗx卡器讀取醫(yī)?？?，系統(tǒng)實(shí)時(shí)獲取各項(xiàng)待遇報(bào)銷(xiāo)相關(guān)指標(biāo)，醫(yī)保辦工作人員核對(duì)患者的身份信息（如駐外標(biāo)志、參保狀態(tài)）無(wú)誤后結(jié)合門(mén)診開(kāi)單信息，計(jì)算出基金報(bào)銷(xiāo)結(jié)果，參?；颊呖梢灾苯訁⒓娱T(mén)診特檢特治的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，并快速準(zhǔn)確地完成實(shí)時(shí)消費(fèi)。參考代碼如下：

byte[]buffer=new byte[5120];

int iCnt,iPos;

ArrayList arrayList=new ArrayList();

string tmp;//組合醫(yī)保接口返回信息，用于界面展示

if(rel＞0){

iCnt=0;iPos=0;

for(iCnt=0;iCnt＜rel;iCnt++){

if(buffer[iCnt]==0x00){

tmp=System.Text.ASCIIEncoding.Default. GetString(buffer,iPos,iCnt-iPos).Trim();

iPos=iCnt+1;

if(tmp!="")

arrayList.Add(tmp);}}}

其界面實(shí)現(xiàn)如圖3所示。

圖3　醫(yī)保待遇審批界面

（3）門(mén)診醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算模塊。本模塊通過(guò)與HIS的對(duì)接，實(shí)時(shí)獲取參保人員的就診信息、明細(xì)信息（用藥、診療等），自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分割、匯總等計(jì)算，完成數(shù)據(jù)交換共享[7]。同時(shí)支持一段時(shí)間內(nèi)的未清算結(jié)算及退費(fèi)信息的查詢(xún)和打印，以及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)詳細(xì)單據(jù)的打印。

在門(mén)診一卡通系統(tǒng)中，患者完成掛號(hào)、醫(yī)生電子開(kāi)單后至醫(yī)保窗口進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。醫(yī)保辦工作人員根據(jù)患者的門(mén)診一卡通就診卡號(hào)，提取醫(yī)生的開(kāi)單信息，系統(tǒng)自動(dòng)采用與醫(yī)保中心目錄對(duì)照通過(guò)的價(jià)目信息進(jìn)行核算，患者刷卡輸入密碼驗(yàn)證通過(guò)后，再直接提取醫(yī)?？ㄓ囝~或者一卡通就診卡中的預(yù)交金余額，自動(dòng)計(jì)算患者在本次就診中產(chǎn)生的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額、醫(yī)保卡支付金額、醫(yī)保自付累計(jì)金額，最后使用門(mén)診一卡通預(yù)交金和醫(yī)?？ń痤~來(lái)進(jìn)行本次門(mén)診就診的實(shí)時(shí)結(jié)算，直接享受醫(yī)保優(yōu)惠政策。其功能界面實(shí)現(xiàn)如圖4所示。

圖4　門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算界面

（4）自動(dòng)處理服務(wù)模塊。由于醫(yī)保系統(tǒng)與院內(nèi)系統(tǒng)的物理隔離，當(dāng)醫(yī)?；颊咴谠簝?nèi)使用醫(yī)?？ㄖЦ督Y(jié)算時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的意外情況，例如機(jī)器重啟、網(wǎng)絡(luò)突然中斷等。此類(lèi)情況會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和院內(nèi)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)不一致，無(wú)法準(zhǔn)確判斷業(yè)務(wù)是否完成。針對(duì)此類(lèi)情況，系統(tǒng)提供自動(dòng)處理服務(wù)模塊，該模塊采用多線(xiàn)程、本地服務(wù)的方式，無(wú)需用戶(hù)手動(dòng)干預(yù)，自動(dòng)完成此類(lèi)不確定業(yè)務(wù)的實(shí)時(shí)處理，并且在處理失敗時(shí)，提供回退處理功能，保證后續(xù)業(yè)務(wù)的正常進(jìn)行。

3　應(yīng)用體會(huì)

3.1流程簡(jiǎn)潔，功能具有可擴(kuò)展性

本系統(tǒng)軟件界面友好、功能模塊清晰、操作簡(jiǎn)單、易于掌握，工作人員甚至不需要對(duì)醫(yī)保政策有深入的了解即可熟練應(yīng)用。此外，該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)還具備了很好的可擴(kuò)展性，可以隨醫(yī)保政策的變化或工作人員的需求進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充。

3.2提高了工作效率

本系統(tǒng)流程簡(jiǎn)化了工作環(huán)節(jié)，避免了人工輸入，使結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性得到了有效的保證，大大提高了我院醫(yī)保窗口的結(jié)算效率，縮短了與醫(yī)保經(jīng)辦中心報(bào)賬結(jié)算的周期，減輕了各類(lèi)醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌掛賬墊支負(fù)擔(dān)[8]，節(jié)省了患者以及工作人員的時(shí)間。

3.3加強(qiáng)了醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管力度

全面、快捷、簡(jiǎn)便的監(jiān)管和控制機(jī)制，使醫(yī)院能隨時(shí)掌握參保者的醫(yī)療費(fèi)用信息和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，提高了管理質(zhì)量，有效地糾正和控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為[9]。

4　結(jié)語(yǔ)

基于門(mén)診一卡通的市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)的接口程序高效，業(yè)務(wù)流程清晰，在本院正式上線(xiàn)運(yùn)行后，不僅簡(jiǎn)化了門(mén)診醫(yī)保工作流程，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息互通[10]，而且優(yōu)化了窗口服務(wù)，大大地提高了患者的滿(mǎn)意度和醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)管力度。

[1]張力．醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)接口的若干問(wèn)題分析[J].中國(guó)電子商務(wù)，2012，4（1）:213.

[2]郭曉玲，葉微微.基于HIS平臺(tái)的市醫(yī)保自付費(fèi)用核算系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，7（11）:35-37.

[3]張麗梅.淺談醫(yī)院醫(yī)保管理體系建設(shè)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（14）:254-255.

[4]蘇玉成，蔣昆.醫(yī)院門(mén)診信息化解決方案與效能分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（12）:54-56.

[5]袁靜，孔德友，劉長(zhǎng)興.銀醫(yī)通服務(wù)平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（8）:56-58.

[6]徐春芝.HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)接口的實(shí)現(xiàn)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30（3）:275.

[7]李文杰.基于HIS和EIS的數(shù)據(jù)交換研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（7）:56-58.

[8]魯民強(qiáng)，劉寶玲，王瑩.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011（21）:192-193.

[9]楊西平，寧亞寧.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2007，20（11）:1 928-1 929.

[10]顏紅，李保杰.基于HIS的傳染病報(bào)告管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)與應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（10）:44-46.

（收稿：2014-08-26修回：2015-01-04）

Design and application of real-time settlement system for medical insurance based on Outpatient One Card Solution

GUO Xiao-ling1,WANG Xiao-kun1,CAO Xiao-guang2,YE Wei-wei1
(1.The 451st Hospital of the PLA,Xi'an 710054,China;2.Huibin Electronic Technology Co.,Ltd.,Xi'an 710048,China)

Objective To realize real-time medical insurance settlement system of Xi'an based on Outpatient One Card Solution to reduce the errors due to artificial accounting.Methods The system was developed with C#language and Oracle 10g,based on interface function dynamic library calling rule and HIS data structure requirements provided by Xi'an municipal medical insurance center.Results The system realized real-time settlement of the patient with medical insurance card.Conclusion The system simplifies medical insurance outpatient treatment flow and implements data communication.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（5）：63-65]

interface of medical insurance;One Card Solution;real-time settlement

[中國(guó)圖書(shū)資料分類(lèi)號(hào)]R318；TP311.13A

1003-8868（2015）05-0063-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.05.063

郭曉玲（1963—），女，主任，副研究館員，主要從事計(jì)算機(jī)醫(yī)學(xué)應(yīng)用和數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)及管理方面的研究工作，E-mail:wlzx451@126.com。

710054西安，解放軍451醫(yī)院（郭曉玲，王曉坤，葉微微）；710048西安，陜西惠賓電子科技有限公司（曹曉光）

王曉坤，E-mail:ziyi800215@163.com