于 民李 娜

輸尿管鏡下鈥激光與氣壓彈道碎石的療效比較

于 民①李 娜①

目的：比較輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果。方法：選取2012年6月-2014年6月在本院進(jìn)行治療的輸尿管結(jié)石患者260例為臨床研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組患者給予鈥激光碎石治療，對(duì)照組患者給予氣壓彈道碎石治療。結(jié)果：試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組一次性碎石成功率分別為92.5％和86.4％（P＜0.05），結(jié)石排凈率分別為97.8％和88.0％（P＜0.05），并發(fā)癥率分別為5.0％和16.0％（P＜0.05）。結(jié)論：輸尿管鏡下鈥激光碎石的效果優(yōu)于氣壓彈道碎石，值得在臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管鏡； 鈥激光碎石； 氣壓彈道碎石； 輸尿管結(jié)石

泌尿系結(jié)石在臨床上一直占有重要地位。一人一生中患結(jié)石疾病的風(fēng)險(xiǎn)在5％～10％之間[1]，輸尿管結(jié)石在泌尿系結(jié)石中最為常見(jiàn)，患者表現(xiàn)為不同程度的患側(cè)絞痛、血尿等癥狀，并伴有發(fā)熱以及惡心、嘔吐，部分患者也可無(wú)臨床癥狀，嚴(yán)重情況下會(huì)使患者腎臟的患側(cè)喪失部分或全部功能。根據(jù)結(jié)石大小、部位，臨床適應(yīng)證，本文對(duì)比了輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石的療效、并發(fā)癥等情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2014年6月在本院進(jìn)行治療的輸尿管結(jié)石患者260例為臨床研究對(duì)象，男156例，女104例，患者20～72歲，平均46歲。左側(cè)132例，右側(cè)110例，雙側(cè)18例。輸尿管上段50例，中段104例，下段106例。結(jié)石直徑0.8～2.0 cm，平均1.4 cm。既往行ESWL治療失敗者70例。術(shù)前所有患者經(jīng)B超、KUB及IVP、CT檢查等明確診斷，結(jié)石數(shù)目、大小、梗阻部位等均得以了解?；仡櫺苑治鲚斈蚬芙Y(jié)石患者的病史資料，根據(jù)所接受治療方式的不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組135例患者接受輸尿管鏡下鈥激光碎石，其中男80例、女55例，平均年齡 （49.23±6.32）歲；對(duì)照組125例患者接受氣壓彈道碎石治療，其中男76例、女49例，平均年齡（48.35±6.71）歲。兩組患者性別、年齡、結(jié)石情況等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均取截石位，硬膜外結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。經(jīng)石蠟油潤(rùn)滑后使用德國(guó)walf 8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，患側(cè)輸尿管先插入一輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz。利用液壓灌注泵壓力擴(kuò)開(kāi)輸尿管口。手術(shù)中灌注的液壓力為100 mm Hg。采用“上挑內(nèi)旋”法使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，直視下沿導(dǎo)管向前，抵達(dá)結(jié)石后觀察結(jié)石與周?chē)M織有無(wú)粘連，輸尿管有無(wú)息肉，可先做處理后再行碎石。鈥激光碎石組：將鈥激光光纖抵于結(jié)石面，經(jīng)輸尿管鏡操作孔入鈥激光光纖，對(duì)于伴有狹窄或增生息肉者設(shè)置能量1.5 J，頻率10 Hz行直視下鈥激光汽化切割狹窄環(huán)或息肉，完全顯露結(jié)石后再施行碎石，參數(shù)設(shè)定頻率為8～20 Hz，單脈沖能量為1.0～1.2 J，自結(jié)石周邊逐漸粉碎結(jié)石至小于直徑3 mm碎塊，小結(jié)石顆粒大多可以自行排出輸尿管。碎石過(guò)程中密切注意結(jié)石位置避免上移情況發(fā)生，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石有上移時(shí)立即減少?zèng)_洗壓力，避免結(jié)石沖回腎盂內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。氣壓彈道碎石組：經(jīng)輸尿管鏡的通道放置氣壓碎石桿，碎石子彈體以手柄進(jìn)行控制，與空氣壓縮泵連接，并調(diào)整壓力，使用碎石桿將結(jié)石壓在輸尿管壁，采用連續(xù)脈沖式擊碎結(jié)石，從結(jié)石的邊緣處入手，將結(jié)石盡量粉碎，直至最大碎石直徑在＜3 mm，若仍有較大的結(jié)石，將大塊碎石使用取石鉗取出直至膀胱，結(jié)石能夠隨尿液自行排出體外。兩組均術(shù)后常規(guī)留置雙J管3～4周。術(shù)后常規(guī)留置氣囊尿管2～3 d。術(shù)后第3天及術(shù)后第4周復(fù)查KUB平片，了解結(jié)石排凈情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

鈥激光組手術(shù)時(shí)間平均（23.50±6.3）min。術(shù)后住院3～5 d，平均（3.5±1.1）d。一次性碎石成功125例（92.5％）。對(duì)合并輸尿管狹窄、息肉組織者均能充分切割、氣化至輸尿管光滑通暢，結(jié)石排凈率132例（97.8％）。5例（3.7％）結(jié)石在碎石過(guò)程中被沖入腎盞內(nèi)，行ESWL治療后粉碎結(jié)石排出，5例輸尿管鏡進(jìn)鏡困難改開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中無(wú)輸尿管黏膜剝脫及大出血等情況，并發(fā)癥7例（5％），其中高熱3例，腎絞痛3例，出血1例。氣壓彈道碎石組手術(shù)時(shí)間平均（37.6±5.9）min。術(shù)后住院3～6 d，平均（3.6±1.2）d。一次性碎石成功108例（86.4％）。結(jié)石排凈率110例（88.0％）。結(jié)石上移至腎內(nèi)6例，后期行ESWL治療后粉碎結(jié)石排出，4例進(jìn)鏡困難，2例因輸尿管扭曲狹窄合并結(jié)石下息肉發(fā)生輸尿管穿孔，而改為開(kāi)放手術(shù)輸尿管穿孔改開(kāi)放手術(shù)。20例（16％）有并發(fā)癥，其中輸尿管穿孔2例，高熱7例，腎絞痛6例，出血3例，術(shù)后感染2例。鈥激光組手術(shù)時(shí)間、一次性碎石成功率、結(jié)石排凈率及手術(shù)并發(fā)癥均明顯優(yōu)于氣壓彈道碎石組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較

3 討論

在泌尿外科疾病中輸尿管結(jié)石很常見(jiàn)，輸尿管在解剖上有三個(gè)生理狹窄：腎盂與輸尿管移行處（輸尿管起始處）、跨越髂動(dòng)脈入小骨盆處、在穿入膀胱壁處。結(jié)石大多易停留在這三個(gè)部位[2]，輸尿管結(jié)石臨床癥狀主要引起腎絞痛和血尿，與結(jié)石大小、數(shù)目、活動(dòng)程度及有無(wú)輸尿管損傷、泌尿道感染、泌尿系梗阻等因素有關(guān)[3]。結(jié)石在輸尿管中長(zhǎng)時(shí)間存在會(huì)引起炎性反應(yīng)進(jìn)而形成息肉、包裹等影響輸尿管的通暢，損害患者患側(cè)腎臟功能。因此，輸尿管結(jié)石要及時(shí)治療，避免因結(jié)石引起輸尿管及腎臟損傷。直徑0.8 cm的輸尿管結(jié)石常規(guī)需要經(jīng)手術(shù)治療[4]。目前對(duì)于輸尿管結(jié)石的治療方法主要有藥物治療、體外沖擊波碎石、開(kāi)放手術(shù)、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)等方法。由于開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者傷害大，術(shù)后輸尿管易狹窄等因素，隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)放性取石手術(shù)在輸尿管鏡出現(xiàn)后已不常應(yīng)用，減輕了保守治療無(wú)效的輸尿管結(jié)石患者的痛苦，近些年來(lái)，鈥激光和氣壓彈道等腔內(nèi)碎石器械的發(fā)展又使尿路結(jié)石的治療發(fā)生 了飛躍，已成為輸尿管結(jié)石的主要治療方法[5]。隨著鏡體制作精良、尺寸減小、技術(shù)操作成熟及高效腔內(nèi)碎石器的運(yùn)用，碎石成功率大大提高[6]。氣壓彈道碎石的原理是利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，產(chǎn)生脈沖式?jīng)_擊而擊碎結(jié)石，碎石效力強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單、安全，碎石過(guò)程中不產(chǎn)生熱量，對(duì)輸尿管黏膜無(wú)熱損傷[7]。鈥激光屬于脈沖式固體激光，波長(zhǎng)為2100 nm，這種波長(zhǎng)使得鈥激光可通過(guò)軟性硅晶體光纖傳達(dá)，在泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)中運(yùn)用非常適合。能夠產(chǎn)生熱電離而形成等離子體，后者以超音速膨脹崩潰，產(chǎn)生很強(qiáng)的沖擊波，結(jié)石受到?jīng)_擊波的作用被破壞而粉碎[8]，鈥激光產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生“鉆孔效應(yīng)”汽化結(jié)石為細(xì)小的碎粒排出體外，其瞬時(shí)功率可達(dá)到10 kW，各種成分及各種密度的結(jié)石均可粉碎，而且粉碎程度明顯高于氣壓彈道法。經(jīng)過(guò)手術(shù)對(duì)比，中上段結(jié)石及合并結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張明顯的患者在術(shù)中結(jié)石上移的幾率較大。鈥激光在上段結(jié)石手術(shù)中優(yōu)勢(shì)較多，在碎石過(guò)程中產(chǎn)生推動(dòng)作用較小，發(fā)生結(jié)石移位的現(xiàn)象較少[9]。在治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，為預(yù)防結(jié)石上移至腎內(nèi)，手術(shù)中注意采取頭高臀低體位；接近結(jié)石時(shí)，應(yīng)降低灌注泵壓力；可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，增加腎盂的壓力，使結(jié)石不易上移；應(yīng)用鈥激光盡量選用低能量、低頻率進(jìn)行碎石[10]；應(yīng)用氣壓彈道碎石時(shí)，用碎石桿壓住結(jié)石碎石，結(jié)石不易上移。一旦結(jié)石上移至腎內(nèi)，如結(jié)石體積較大可以改手術(shù)方式為經(jīng)皮腎微造瘺碎石取石術(shù)。有條件者，可以用輸尿管軟鏡處理上移腎內(nèi)結(jié)石。鈥激光還可以起到切割的作用，如果有結(jié)石周?chē)仔韵⑷獍蜉^短的輸尿管狹窄段均可以使用鈥激光切除后，再進(jìn)行碎石，相比氣壓彈道碎石術(shù)出現(xiàn)輸尿管穿孔和出血等并發(fā)癥的情況少。而氣壓彈道碎石會(huì)由于息肉及狹窄等影響輸尿管鏡的進(jìn)入，導(dǎo)致碎石困難，尤其是當(dāng)結(jié)石包裹在息肉中時(shí)碎石困難，容易引起出血進(jìn)而影響視野清晰，增加碎石難度，導(dǎo)致手術(shù)失敗[11]。鈥激光碎石時(shí)也有注意事項(xiàng)，鈥激光碎石時(shí)易發(fā)生“雪花”征，注意保持持續(xù)低壓沖水使視野清晰避免損傷輸尿管。碎石時(shí)要注意光纖距目鏡應(yīng)有一定距離，否則容易燒壞內(nèi)鏡[12]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有：血尿、感染、腰痛、輸尿管損傷等。鈥激光組的并發(fā)癥發(fā)生率更低。手術(shù)中我們體會(huì)到：應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證，如原有感染要控制感染后再進(jìn)行手術(shù)；輸尿管鏡操作切忌粗暴，操作要細(xì)心謹(jǐn)慎，術(shù)前可經(jīng)過(guò)靜脈腎盂造影或CT輸尿管三維立體成像了解輸尿管有無(wú)扭曲、狹窄，當(dāng)輸尿管狹窄時(shí)，先用導(dǎo)絲引導(dǎo)或擴(kuò)張后進(jìn)鏡，不能強(qiáng)行進(jìn)鏡或強(qiáng)行退鏡，如遇輸尿管扭曲進(jìn)鏡困難時(shí)，可使用斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)引和變動(dòng)上半身體位使進(jìn)鏡成功，避免過(guò)度旋轉(zhuǎn)鏡體[13]；如有息肉及狹窄梗阻時(shí)可使用鈥激光切開(kāi)；手術(shù)中灌注泵壓力應(yīng)保持持續(xù)低壓；術(shù)中盡量將結(jié)石擊碎至＜3 mm，以能術(shù)后自行排出為主，注意減少取石鉗進(jìn)出輸尿管次數(shù)，多次進(jìn)出鏡易輸尿管水腫增加損傷機(jī)率[14]。對(duì)比兩組結(jié)果表明，試驗(yàn)組一次性的碎石成功率為92.5％，高于對(duì)照組的86.4％；試驗(yàn)組的結(jié)石排凈率為97.8％，高于對(duì)照組的88.0％，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鈥激光碎石對(duì)于合并息肉或軟組織增生引起輸尿管狹窄的患者，可以同時(shí)進(jìn)行切割汽化炎性肉芽組織及狹窄段，能夠較好的止血，從而能夠縮短手術(shù)時(shí)間、提高碎石成功率，大大降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。研究表明應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)治療成效顯著。對(duì)比兩組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用無(wú)明顯差異。

綜上所述，針對(duì)輸尿管結(jié)石患者經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)治療相比，氣壓彈道碎石的充分碎石效果稍差，并發(fā)癥多，術(shù)中容易出血，患者有合并癥時(shí)難以一并處理等等。而使用鈥激光碎石的手術(shù)方式可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)碎石成功率，能充分碎石，并發(fā)癥發(fā)生率較低，并且還能處理輸尿管狹窄及輸尿管息肉等合并癥。鈥激光碎石有積極的臨床價(jià)值，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Comparison of Ureteroscopic Holmium Laser and Pneumatic Lithotripsy in Treating Ureteral Calculi/

YU Min，LI Na.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：122-124

Objective：To compare the efficacy of holmium laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteraI calculi.Method：260 patients with ureteral calculi of our hospital from June 2012 to June 2014 were divided into two groups， the experimental group patients were given holmium laser lithotripsy， the control group patients were given pneumatic lithotripsy.Result：Operation time of the experimental group were lower than the control group（P＜0.05）， the disposable gravel success rate of two groups were 92.5％ and 86.4％（P＜0.05）， the stones drained rate were 97.8％ and 88.0％（P＜0.05）， and the complication rate of two groups were 5.0％ and 16.0％（ P＜0.05）.Conclusion：The effect of holmium laser lithotripsy under ureter mirror is better than that of pneumatic ballistic lithotripsy，it is worth popularizing in clinical application.

Ureteroscopy； Holmium laser lithotripsy； Pneumatic lithotripsy； Ureteral calculi

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.042

2014-11-07） （本文編輯：陳丹云）

①河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院 河南 駐馬店 463000

于民

First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhumadian City，Zhumadian 463000，China