楊 樂(lè)饒海軍鄧志榮

微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)和解剖鋼板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的對(duì)比研究

楊 樂(lè)①饒海軍①鄧志榮①

目的：比較兩種不同方法對(duì)于股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折疾病的治療意義。方法：在本院骨外科隨機(jī)搜集200例股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折患者，將應(yīng)用微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）及解剖鋼板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折患者按手術(shù)先后順序隨機(jī)分為解剖鋼板組及LISS鋼板組。比較兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、出血量、并發(fā)癥情況及愈合時(shí)間等，并用改良HSS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善程度。結(jié)果：LISS鋼板組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、并發(fā)癥及愈合時(shí)間均明顯少于解剖鋼板組，且HSS評(píng)分顯著優(yōu)于解剖鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：LISS及解剖鋼板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折均可取得滿意效果，但LISS固定系統(tǒng)具備角度穩(wěn)定性，骨折固定可靠，體現(xiàn)微創(chuàng)原則，從而減少患者痛苦及治療風(fēng)險(xiǎn)，從減少并發(fā)癥發(fā)生率角度來(lái)看總體并未明顯增加患者治療費(fèi)用，有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，值得臨床推廣應(yīng)用。

股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折； 微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)； 解剖鋼板治療法

股骨遠(yuǎn)端骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)周?chē)钦踇1]，其復(fù)雜類(lèi)型包括A2、A3、C2和C3型[2]。目前，股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的治療較為棘手，即使對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生也是一種挑戰(zhàn)。常規(guī)的解剖鋼板治療骨折方法具有操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，因此目前較少應(yīng)用。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸受到關(guān)注。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療具有間接復(fù)位、皮肌肉下置入、有角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥狀，因此目前臨床中應(yīng)用較多。本科研究解剖鋼板和LISS鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和臨床結(jié)果，并進(jìn)行比較。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月-2013年12月骨外科200例股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折患者，將應(yīng)用微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）及解剖鋼板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折患者按手術(shù)先后順序隨機(jī)分為解剖鋼板組及LISS鋼板組，其中解剖鋼板組120例，男75例，女45例，年齡23～63歲，平均（46.9±6.7）歲；LISS鋼板組80例，男47例，女33例，年齡22～65歲，平均（46.1±7.5）歲。本文中股骨遠(yuǎn)端骨折患者選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合新鮮的單一骨折；（2）屬于復(fù)雜骨折類(lèi)型；（3）損傷前無(wú)膝關(guān)節(jié)異?，F(xiàn)象；（4）所有骨折患者均采用自身髂骨移植方法。以上患者均無(wú)以下現(xiàn)象：（1）陳舊性骨折和病理性骨折；（2）多發(fā)及開(kāi)放骨折；（3）有下肢深靜脈血栓；（4）需要作重癥監(jiān)護(hù)或轉(zhuǎn)入其他科室治療。所有患者在手術(shù)前進(jìn)行骨牽引；術(shù)前1 d進(jìn)行常規(guī)靜脈B超檢查，檢測(cè)是否出現(xiàn)血栓。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 設(shè)備 該研究由醫(yī)務(wù)科組織骨外科實(shí)施。現(xiàn)有的基礎(chǔ)設(shè)備包括：（1）手術(shù)室設(shè)備；（2）LISS鋼板及解剖鋼板；（3）“C”型臂X線機(jī)及數(shù)字化X光機(jī)；（4）彩色B超；（5）廣譜抗生素。

1.3 方法 （1）解剖鋼板組：連續(xù)硬膜外麻醉后患者取仰臥位。A型骨折患者切口在膝關(guān)節(jié)外側(cè)，開(kāi)始于Gerdy結(jié)節(jié)終止于近端，長(zhǎng)約8～25 cm，縱行切開(kāi)，暴露骼脛束。C型骨折切口置于髕旁前外側(cè)，約10～20 cm，暴露關(guān)節(jié)后復(fù)位、固定。確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，預(yù)彎解剖鋼板，貼附于股骨外髁及股骨遠(yuǎn)端，依次打入螺釘，視情況添加輔助的拉力螺釘。固定完成后充分活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，如判斷固定可靠，則徹底沖洗傷口，依次縫合關(guān)節(jié)囊、髂脛束、皮下組織和皮膚，留置負(fù)壓引流管[5]。（2）LISS鋼板組：連續(xù)硬膜外麻醉后患者取仰臥位。牽引床復(fù)位，“C”型臂X線機(jī)透視顯示患者肢力線復(fù)位良好后，鋪消毒巾。于髕前外側(cè)或膝外側(cè)做縱行切口4～6 cm，直接切開(kāi)皮膚、皮下至股骨髁，如有股骨髁間骨折則充分暴露股骨髁，完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位和固定，通常使用骨圓針行臨時(shí)固定[6]。股骨遠(yuǎn)端骨折患者先進(jìn)行復(fù)位，再進(jìn)行微創(chuàng)穩(wěn)定治療。骨干及干骺端骨折患者的復(fù)位治療需利用外固定架或脛骨結(jié)節(jié)骨完成，同時(shí)需要在股骨內(nèi)髁打入斯氏針，牽制股骨遠(yuǎn)端。復(fù)位完全后，選擇符合骨折類(lèi)型的LISS鋼板，安裝LISS導(dǎo)向及固定裝置與鋼板。將LISS鋼板插入股外側(cè)肌與骨膜之間，推動(dòng)LISS鋼板，確保LISS鋼板的近端始終與股骨干貼附。透視確定LISS鋼板與股骨位置滿意后，先用克氏針在鋼板遠(yuǎn)、近端行臨時(shí)固定，再以自攻鎖釘最終固定。螺釘?shù)奈恢脩?yīng)遵循內(nèi)固定的一般原則，在骨折的遠(yuǎn)、近端至少有4枚螺釘。透視復(fù)位情況和LISS接骨板的位置，如均滿意則擰入鎖定螺釘。被動(dòng)活動(dòng)股骨下段、膝關(guān)節(jié)，如活動(dòng)良好，則徹底沖洗傷口，依次縫合關(guān)節(jié)囊、髂脛束、皮下組織和皮膚。留置負(fù)壓引流管。（3）術(shù)后處理：術(shù)后1 d內(nèi)，使用廣譜抗生素2次，最多持續(xù)2 d。消腫、止痛、對(duì)癥治療，無(wú)須外固定。術(shù)后2 d，患者需進(jìn)行平臥、制動(dòng)、活動(dòng)患肢等活動(dòng)，并進(jìn)行引流。骨折部位手術(shù)后腫脹明顯的患者需進(jìn)行B超及血管多普勒檢查，查看血腫及血栓情況。術(shù)后3 d，LISS鋼板組患者在CPM機(jī)下行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，每日鍛煉1～2次，幅度逐漸增加；而解剖鋼板組患者則在除痛泵得維持下在CPM機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。術(shù)后2周患肢不負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后8周在雙拐保護(hù)下開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)，以后根據(jù)骨折類(lèi)型和骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重。術(shù)后均隨訪12～18個(gè)月。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 本文中治療效果的評(píng)定指標(biāo)是以手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、并發(fā)癥及愈合時(shí)間等綜合評(píng)定，并結(jié)合相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的隨訪結(jié)果。所有患者在術(shù)后2、3、6個(gè)月進(jìn)行X線檢查，觀察骨痂生成量并了解骨折愈合情況。術(shù)后1年后，測(cè)定骨折患者的關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 LISS鋼板組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、并發(fā)癥發(fā)生率及愈合時(shí)間均明顯少于解剖鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者的HSS評(píng)分比較 用改良HSS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善程度，LISS鋼板組的HSS評(píng)分（63.75±8.96）分，顯著優(yōu)于解剖鋼板組的（75.62±11.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=2.839，P＜0.05）。

3 討論

Sanders等采用雙鋼板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜粉碎性的不穩(wěn)定骨折，證實(shí)其臨床療效優(yōu)于單鋼板固定[7-8]。Kolb等研究LISS鋼板治股骨遠(yuǎn)端骨折的研究結(jié)果表明，術(shù)后患者可以進(jìn)行早期鍛煉且術(shù)后感染率低[9]。Kayali等研究LISS鋼板治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的文獻(xiàn)中也取得了良好效果，隨訪25.8個(gè)月，HSS評(píng)分73.9分，與簡(jiǎn)單股骨骨折療效相比無(wú)顯著性差異[10]。Schütz等利用LISS鋼板治療62例股骨遠(yuǎn)端AO/OTA分型中A型和C型 骨折，取得良好的效果，并提出骨折越復(fù)雜，LISS鋼板越具有優(yōu)勢(shì)[11-13]。Weight和Collinge提出LISS鋼板在治療AO/OTA分型的A2、A3、C2和C3型股骨遠(yuǎn)端骨折更具優(yōu)勢(shì)。而研究中的關(guān)鍵之處在于：（1）做好患者病例納入標(biāo)準(zhǔn)的篩選。（2）入選觀察組患者應(yīng)獲得患者及家屬的支持與配合。（3）成立實(shí)驗(yàn)小組，進(jìn)行分工合作，準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)設(shè)備與材料。（4）熟練掌握解剖鋼板組及LISS鋼板組手術(shù)方法。（5）比較兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、出血量、是否植骨、術(shù)后并發(fā)癥及愈合時(shí)間等，用改良HSS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善程度。（6）術(shù)后均隨訪12～18個(gè)月，對(duì)比兩組患者情況，詳細(xì)記錄觀察數(shù)據(jù)。

本文研究結(jié)果得出，LISS鋼板及解剖鋼板治療方法對(duì)于股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折疾病均具有較多的效果。但LISS固定系統(tǒng)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[14]，且具有高度的穩(wěn)定性，骨折固定可靠，具有微創(chuàng)原則，在一定程度上減少了患者的痛苦及治療風(fēng)險(xiǎn)，有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。但是任何一種內(nèi)固定均有其適應(yīng)證，因此復(fù)雜骨折患者需根據(jù)自身骨折癥狀綜合選擇適當(dāng)?shù)墓潭ㄖ委煼椒ǎM(jìn)而促進(jìn)骨折關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[15]。

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The Comparative Study of Minimally invasive stabilization System and Anatomical Plate in the Treatment of Complex Fractures of the Distal Femur/

YANG Le，RAO Hai-jun，DENG Zhi-rong.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：063-065

Objective：To compare treatment significance of two different methods for complex fractures of distal disease.Method：In our hospital orthopedic surgery were randomly collected 200 cases of distal femoral fractures were complex， the application of minimally invasive stabilization system （LISS） and anatomical plate in the treatment ofcomplex fractures of the distal femur surgery patients were randomly divided into anatomical plate group sequence and LISS plate group.Operative time， surgical incision， blood loss， complications and healing time， etc.， and with the modified HSS score to evaluate the degree of improvement in postoperative knee function were compared.Result：LISS plate group operative time， surgical incisions， complications and healing time were significantly less than the anatomical plate group，and the group HSS score significantly better than anatomical plate group， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：LISS and anatomical plate in the treatment of distal femoral fractures can be complicated to obtain satisfactory results， but LISS fixation system with angular stability， fracture fixation reliably reflect the principles of minimally invasive， thus reducing the risk of pain and treatment of patients， reducing the incidence of complications from the overall perspective of the patients did not significantly increase the cost of treatment， and promoting the harmonious development of the doctor-patient relationship， worthy of clinical application.

Complex distal femoral fractures； Minimally invasive stabilization system； Anatomical plate therapy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.022

2014-11-19） （本文編輯：陳丹云）

①?gòu)V東省梅州市大埔縣人民醫(yī)院 廣東 大埔 514299

楊樂(lè)

First-author’s address：The People’s Hospital of Dapu County，Dapu 514299，China