周 劍王萍華常 兵李慧嬌

媽富隆治療瘢痕子宮藥物流產(chǎn)殘留72例療效觀察

周 劍①王萍華①常 兵①李慧嬌①

目的：探析去氧孕烯炔雌醇片（媽富隆）治療瘢痕子宮藥物流產(chǎn)不全后宮內(nèi)殘留的療效。方法：入選本院2013年5月-2014年5月收治的142例藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血2周的患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組72例采用去氧孕烯炔雌醇片聯(lián)合益母草保守治療，對照組70例采用藥物流產(chǎn)蛻膜殘留手術(shù)清宮法治療，比較兩組療效。結(jié)果：觀察組完全止血率84.7％（61/72）顯著高于對照組47.1％（33/70），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組完全流產(chǎn)62例（86.1％），不全流產(chǎn)8例（11.2％），流產(chǎn)失敗2例（2.7％）；對照組完全流產(chǎn)58例（82.9％），不全流產(chǎn)10例（14.3％），流產(chǎn)失敗2例（2.8％），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后子宮體積（143.6±50.2）cm3顯著小于對照組（169.9±54.4）cm3，子宮內(nèi)膜厚度（0.8±0.2）cm也顯著小于對照組（1.4±0.3）cm，用藥后陰道流血時(shí)間（5.6±2.2）d顯著短于對照組（9.4±2.5）d，妊娠殘留物排出時(shí)間（4.2±2.5）d也顯著短于對照組（6.8±2.8）d，月經(jīng)情況顯著優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：媽富隆治療藥物流產(chǎn)不全后宮內(nèi)殘留完全止血率高，陰道流血時(shí)間短，并可調(diào)節(jié)月經(jīng)情況，促進(jìn)子宮恢復(fù)。

去氧孕烯炔雌醇片； 藥物流產(chǎn)； 殘留

藥物流產(chǎn)不全后宮內(nèi)殘留是藥物終止妊娠的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致陰道出血、子宮收縮功能下降、感染、子宮內(nèi)膜炎及繼發(fā)性不孕等不良后果[1]。瘢痕子宮指的是剖宮產(chǎn)術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮，該類子宮發(fā)生藥物流產(chǎn)殘留的概率大大增加，同時(shí)增加不良并發(fā)癥[2]。去氧孕烯炔雌醇片本身是一種避孕藥物，但其本質(zhì)是一種低劑量雌激素復(fù)合劑，兼具內(nèi)膜萎縮和內(nèi)膜生長兩種止血作用，可發(fā)揮快速止血和調(diào)經(jīng)的功效[3]。本院納入72例藥物流產(chǎn)不全后宮內(nèi)殘留的患者予以去氧孕烯炔雌醇片聯(lián)合益母草保守治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選本院2013年5月-2014年5月收治的142例藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血2周的患者作為觀察對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)藥物（米索和米非司酮）流產(chǎn)后見絨毛組織排出，但因絨毛和蛻膜殘留、子宮內(nèi)膜修復(fù)延遲及子宮內(nèi)膜炎仍見陰道不規(guī)則出血，并持續(xù)5～40 d不等，經(jīng)彩色多普勒超聲（后簡稱“彩超”）檢查等確診為藥物流產(chǎn)不全后宮內(nèi)殘留者；彩超檢查殘留物＜2 cm者；有剖宮產(chǎn)術(shù)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)史或子宮成形術(shù)史等婦產(chǎn)科手術(shù)史，形成瘢痕子宮者。將所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組患者72例，年齡16～45歲，平均（34.6±4.2）歲，停經(jīng)37～48 d，平均（43.2±2.9）d，平均孕次（1.8±0.3）次，平均產(chǎn)次（0.6±0.5）次，對照組患者70例，年齡17～43歲，平均（34.3±4.3）歲，停經(jīng)36～46 d，平均（43.4±2.8）d，平均孕次（1.7±0.4）次，平均產(chǎn)次（0.7±0.5）次。兩組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、平均孕次及平均產(chǎn)次等基線特征大體一致。

1.2 方法 觀察組采用去氧孕烯炔雌醇片聯(lián)合益母草保守治療：確診后每天口服去氧孕烯炔雌醇片（商品名：媽富??；廠家：N.V.Organon；規(guī)格：去氧孕烯0.15 mg/炔雌醇30 μg/片；批號：310491），2片/d，連續(xù)服用10 d；聯(lián)合口服益母草顆粒治療：每天口服益母草顆粒（廠家：江西濟(jì)民可信藥業(yè)；規(guī)格：15 g/袋；批號：106303），1袋/d，連續(xù)服用10 d。對照組采用藥物流產(chǎn)蛻膜殘留手術(shù)清宮法治療。觀察并比較兩組治療后的完全止血率、陰道流血時(shí)間、妊娠殘留物排出時(shí)間、彩超復(fù)查宮內(nèi)情況（子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度）及下次月經(jīng)來潮情況。

1.3 判斷和評估標(biāo)準(zhǔn) 子宮體積：治療前后由專人采用彩超腹部探頭檢測子宮體積的長、寬、高，計(jì)算子宮體積，體積=（0.52×0.5長×0.5寬×0.5高）cm3[4]。月經(jīng)來潮情況：記錄并比較藥物流產(chǎn)后首次月經(jīng)周期、經(jīng)期及月經(jīng)量。流產(chǎn)效果評估：（1）完全流產(chǎn)：出血量低于月經(jīng)量，妊娠物完整自行排出，無需清宮；（2）不全流產(chǎn)：妊娠物雖已排出或部分排出，出血量多于月經(jīng)量、B超顯示宮腔內(nèi)有殘留物或出血持續(xù)不止，需行清宮術(shù)；（3）流產(chǎn)失?。簾o法自行排出妊娠物，需行清宮術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組完全止血率比較 觀察組患者服藥10 d后61例患者完全停止陰道出血，完全止血率為84.7％（61/72），對照組33例患者完全停止陰道出血，完全止血率為47.1％（33/70），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=22.40，P＜0.05）。

2.2 兩組流產(chǎn)效果比較 觀察組完全流產(chǎn)62例（86.1％），不全流產(chǎn)8例（11.2％），流產(chǎn)失敗2例（2.7％）；對照組完全流產(chǎn)58例（82.9％），不全流產(chǎn)10例（14.3％），流產(chǎn)失敗2例（2.8％），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組流產(chǎn)效果比較 例（％）

2.3 兩組陰道流血時(shí)間和妊娠殘留物排出時(shí)間比較 觀察組用藥后陰道流血時(shí)間、妊娠殘留物排出時(shí)間均顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組陰道流血時(shí)間和妊娠殘留物排出時(shí)間比較（±s） d

表2 兩組陰道流血時(shí)間和妊娠殘留物排出時(shí)間比較（±s） d

組別陰道流血時(shí)間妊娠殘留物排出時(shí)間觀察組（n=72）5.6±2.24.2±2.5對照組（n=70）9.4±2.56.8±2.8 t值9.625.84 P值＜0.01＜0.01

2.4 兩組彩超復(fù)查宮內(nèi)情況比較 兩組患者治療前子宮形態(tài)大體一致，觀察組治療后、子宮內(nèi)膜厚度顯著小于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者子宮體積和子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表3 兩組患者子宮體積和子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

子宮內(nèi)膜厚度 cm組別 子宮體積 cm3治療前治療后治療前治療后觀察組（n=72）188.4±68.4 143.6±50.21.5±0.40.8±0.2對照組（n=70）187.5±68.8 169.9±54.41.6±0.41.4±0.3 t值0.083.001.4914.06 P值＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01

2.5 兩組下次月經(jīng)來潮情況比較 兩組患者治療前月經(jīng)周期、經(jīng)期及月經(jīng)量大體一致，治療后兩組患者月經(jīng)周期均延長，經(jīng)期縮短，月經(jīng)量減少，且觀察組月經(jīng)周期顯著長于對照組，經(jīng)期顯著短于對照組，月經(jīng)量顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者月經(jīng)變化比較（±s）

表4 兩組患者月經(jīng)變化比較（±s）

經(jīng)期 d組別 月經(jīng)周期 d月經(jīng)量 mL治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=72）25.8±8.431.2±3.18.2±0.36.7±0.2104.3±2.271.2±2.4對照組（n=70）25.5±8.828.4±6.18.2±0.17.5±0.4104.2±2.189.9±2.6 t值0.213.46015.140.2844.55 P值＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01

3 討論

藥物流產(chǎn)在臨床上運(yùn)用廣泛，具有方便、高效及安全的優(yōu)勢特點(diǎn)，胚胎排除率超過90％[5]。值得注意的是，藥物流產(chǎn)存在出血時(shí)間長、出血量大以及部分胚胎殘留的缺點(diǎn)。流產(chǎn)藥物中存在抗孕酮類成分，與孕激素結(jié)合后可阻斷孕激素活性，使胎膜變性壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素，造成黃體萎縮[6]。米索和米非司酮聯(lián)合使用可誘發(fā)子宮舒張、收縮，子宮內(nèi)膜或子宮頸一旦有炎性蛻膜絨毛粘連，則影響子宮收縮功能，無法順利排除和剝離胎囊，造成宮內(nèi)殘留。正常情況下，患者服藥后1～5 d內(nèi)可排出孕囊[7]，當(dāng)殘留物多而殘留時(shí)間短時(shí)，超聲檢查呈低回聲，當(dāng)殘留時(shí)間較長時(shí)，容易導(dǎo)致殘留物壞死變性，超聲多呈現(xiàn)不規(guī)則的增強(qiáng)回聲。一旦確診為藥物流產(chǎn)不全宮內(nèi)殘留，應(yīng)即刻采取有效的治療措施，避免造成月經(jīng)紊亂、盆腔炎、貧血等不良后果。

一般藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間長主要有以下3個(gè)原因：（1）絨毛和蛻膜的殘留；（2）子宮內(nèi)膜修復(fù)延遲；（3）子宮內(nèi)膜炎。去氧孕烯炔雌醇片是一種短效口服避孕藥，由去氧孕烯和烯炔雌兩種主要成份構(gòu)成，可從上述3個(gè)方面止血。去氧孕烯屬于高效孕激素，對子宮內(nèi)膜孕酮的親和力高于黃體酮[8]。當(dāng)人體得到外源性孕激素的補(bǔ)充時(shí)，子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)分泌期變化，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮，排出胎膜。此外，雌激素還能通過調(diào)控金屬蛋白-9及轉(zhuǎn)化因子-β等相關(guān)因子，增加細(xì)胞外基質(zhì)及纖維蛋白的沉積，參與粘連；而去氧孕烯炔雌醇片可改變子宮內(nèi)膜內(nèi)分泌環(huán)境，從而降低雌激素的粘連作用，解決殘留問題[9]。孕激素還具有間接保護(hù)子宮內(nèi)膜血管穩(wěn)定及抑制纖溶的作用，修復(fù)止血；同時(shí)，孕激素可抑制宮頸細(xì)胞分泌，減少黏液，抑制細(xì)菌上行，阻止逆行感染，減少陰道出血。烯炔雌是一種低劑量的雌激素，具有減少動脈栓塞的作用，有效減少宮頸粘連。

本研究納入72例藥物流產(chǎn)不全宮內(nèi)殘留患者予以去氧孕烯炔雌醇片治療，并與藥物流產(chǎn)蛻膜殘留手術(shù)清宮法進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組完全流產(chǎn)62例（86.1％），不全流產(chǎn)8例（11.2％），流產(chǎn)失敗2例（2.7％）；對照組完全流產(chǎn)58例（82.9％），不全流產(chǎn)10例（14.3％），流產(chǎn)失敗2例（2.8％），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明瘢痕子宮藥物流產(chǎn)殘留進(jìn)行媽富隆治療與藥物流產(chǎn)蛻膜殘留手術(shù)清宮法治療比較，流產(chǎn)效果無顯著差異，但可避免瘢痕子宮因再次清宮術(shù)引發(fā)子宮損傷，效果確切。媽富隆為是炔雌醇和去氧孕烯復(fù)方制劑，可作用于蛻膜，促使血管充血、水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞變性；同時(shí)促進(jìn)釋放內(nèi)源性前列腺素，軟化宮頸并促進(jìn)宮縮；是一種高效、安全、痛苦小的終止早孕的方法；藥物流產(chǎn)時(shí)，子宮壁自行脫落妊娠物，對子宮的損傷性極小，尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠的流產(chǎn)。藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間長及流產(chǎn)不全是臨床的主要關(guān)注問題，藥物流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間長短及藥物流產(chǎn)的成功率與子宮位置密切相關(guān)，與子宮是否有瘢痕無關(guān)；剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔、宮腔粘連及炎癥，引發(fā)子宮位置、形態(tài)變化，及因清宮術(shù)導(dǎo)致前腹壁與子宮底粘連，對子宮收縮造成影響，妊娠物排出不暢，延長出血時(shí)間，出血量增多。觀察組10 d完全止血率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[10-13]。提示去氧孕烯炔雌醇片具有內(nèi)膜萎縮和內(nèi)膜生長雙重止血作用，可發(fā)揮快速止血功效。觀察組陰道流血時(shí)間和妊娠殘留物排出時(shí)間均顯著短于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。停服避孕藥后，由于雌孕激素的撤退，使內(nèi)膜下的血管痙攣，導(dǎo)致內(nèi)膜缺血，變性及壞死，增厚的內(nèi)膜脫落，發(fā)生撤退性出血，如果有殘留組織，會隨增厚的內(nèi)膜一起脫落，排出體外，加速妊娠殘留物排除時(shí)間，減少陰道出血時(shí)間。觀察組治療后子宮體積和子宮內(nèi)膜厚度均顯著小于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示去氧孕烯炔雌醇片具有縮小子宮體積，加速子宮修復(fù)的作用，這對瘢痕子宮尤為重要。此外，觀察組藥物流產(chǎn)后首次月經(jīng)來潮月經(jīng)周期顯著長于對照組，經(jīng)期顯著短于對照組，月經(jīng)量顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示去氧孕烯炔雌醇片具有改善月經(jīng)周期的作用，可避免月經(jīng)紊亂對患者造成二次傷害[14-15]。

綜上所述，媽富隆治療藥物流產(chǎn)不全后宮內(nèi)殘留完全止血率高，流產(chǎn)效果確切，陰道流血時(shí)間短，并可調(diào)節(jié)月經(jīng)情況，促進(jìn)子宮恢復(fù)。

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Clinical Observation of Marvelon in the Treatment of 72 Cases of Scar Uterus Abortion drug Residues/

ZHOU J ian，WANG Ping-hua，CHANG Bing，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：055-058

Objective：To analyze the Desogestrel and Ethinylestradiol Tablets （Marvelon） effect in the treatment of uterine scar incomplete drug abortion intrauterine residue.Method：142 cases of medicine logistics postpartum were selected in our hospital from May 2013 to May 2014， in which two weeks patients were with persistent vaginal bleeding，were randomly divided into two groups， the observation group of 72 cases with Desogestrel and Ethinylestradiol Tablets combined with motherwort conservative treatment， the control group of 70 cases with drug abortion decidual residue operation curettage therapy， compared two the therapeutic effect of the group. Result： The observation group hemostasis rate was 84.7％（61/72） was significantly higher than that in control group 47.1％（33/70）， with significant difference（P＜0.05）；the observation group after treatment of uterine volume （143.6±50.2）cm3was significantly lower than that of control group （169.9±54.4）cm3，endometrial thickness （0.8±0.2）cm also significantly less than that of the control group （1.4±0.3）cm，the duration of vaginal bleeding after drug （5.6±2.2）d was significantly shorter than that in control group （9.4±2.5）d，gestational residue discharge time （4.2±2.5）d was significantly shorter than that in control group （6.8 ±2.8）d，menstruation was significantly better than the control group， the difference differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Marvelon in the treatment of incomplete abortion Intrauterine Residue after the hemostasis rate is high， the vaginal bleeding time is short，and which can regulate menstruation and promote uterine recovery.

Desogestrel and Ethinylestradiol Tablets； Drug abortion； Residue

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.019

2014-10-22） （本文編輯：陳丹云）

①江西省撫州市婦幼保健院 江西 撫州 344000

周劍

First-author’s address：Fuzhou City Maternal and Child Health Hospital，F(xiàn)uzhou 344000，China