楊慧敏
未破裂型輸卵管妊娠經(jīng)陰道手術(shù)的臨床分析
楊慧敏①
目的:探討經(jīng)陰道手術(shù)治療未破裂型輸卵管妊娠的臨床療效。方法:按照患者實(shí)際手術(shù)方式將本院婦科收治的86例輸卵管妊娠患者分為試驗(yàn)組42例和對(duì)照組44例,試驗(yàn)組患者給予經(jīng)陰道患側(cè)輸卵管切除術(shù)治療,對(duì)照組患者給予經(jīng)腹腔鏡患側(cè)輸卵管切除術(shù)治療,比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后病率、并發(fā)癥及住院費(fèi)用。結(jié)果:兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),試驗(yàn)組患者術(shù)后病率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),試驗(yàn)組1年內(nèi)妊娠率為71.43%,1年內(nèi)再次宮外孕的發(fā)生率為19.04%,與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:經(jīng)陰道手術(shù)治療輸卵管妊娠與經(jīng)腹腔鏡手術(shù)相比療效相似,但具有住院費(fèi)用低,腹部無(wú)傷口,術(shù)后鎮(zhèn)痛率低,無(wú)電損傷,患者恢復(fù)快,滿意度高,明顯優(yōu)于腹腔鏡手術(shù),臨床應(yīng)用價(jià)值較高。
經(jīng)陰道手術(shù); 腹腔鏡手術(shù); 未破裂輸卵管妊娠
異位妊娠是婦科常見急腹癥,發(fā)病率約為2%,輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右,其中壺腹部妊娠最多見[1]。近年來治療方式以微創(chuàng)手術(shù)為主,腹腔鏡手術(shù)為主要手術(shù)方式[2],但是腹腔鏡技術(shù)仍有須在腹壁戳孔,使用電器械及CO2氣腹導(dǎo)致患者術(shù)后不適的情況。而經(jīng)陰道手術(shù)具有腹部無(wú)傷口,痛苦小,恢復(fù)快,費(fèi)用低,且不使用電器械,有利于卵巢功能的保護(hù)等優(yōu)點(diǎn),本院在原有陰式子宮手術(shù)的基礎(chǔ)上對(duì)部分輸卵管妊娠患者施行陰式手術(shù),并與采用腹腔鏡手術(shù)的輸卵管妊娠患者的臨床效果進(jìn)行比較分析,探討經(jīng)陰式輸卵管切除術(shù)的臨產(chǎn)優(yōu)勢(shì),現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2013年5月-2014年5月本院婦產(chǎn)科收治的86例輸卵管妊娠需行手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象,按照手術(shù)方式將86例患者分為試驗(yàn)組(陰式手術(shù)切除患側(cè)輸卵管)42例,對(duì)照組(腹腔鏡切除患側(cè)輸卵管)44例,要求試驗(yàn)組患者生命體征平穩(wěn),估計(jì)腹腔內(nèi)出血<400 mL,子宮活動(dòng)度和陰道松馳度良好,無(wú)盆腔粘連。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 手術(shù)方法 試驗(yàn)組:采用硬膜外麻醉,取膀胱截石位,常規(guī)外陰、陰道消毒、鋪巾,陰道拉鉤暴露宮頸,備1:1500腎上腺素生理鹽水稀釋液。鉗夾宮頸后唇,將稀釋液注入陰道直腸間隙,在此作一長(zhǎng)約3~5 cm橫切口,鈍性分離黏膜下組織,可見子宮直腸反折腹膜呈紫藍(lán)色且略膨出,以組織鉗鉗夾盆腹膜后切開,進(jìn)入腹腔,排出積血,向兩側(cè)略延長(zhǎng)切口,于腹膜中點(diǎn)處以4號(hào)絲線縫合1針起牽引作用,入腹腔后仔細(xì)探查子宮及附件,若包塊位置較高不易暴露可由術(shù)者雙合診將包塊按下,探查兩側(cè)附件后鉗夾出患側(cè)輸卵管,于輸卵管系膜處鉗夾至峽部,切除患側(cè)輸卵管,縫扎止血,以無(wú)齒卵園鉗鉗夾出盆腔內(nèi)陳舊性凝血塊,鹽水濕紗布擦凈盆腔,以2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道創(chuàng)面及盆腹膜,自兩側(cè)向中間縫合,放置橡皮引流管于中間位置,接引流袋,兩側(cè)縫線對(duì)扎后術(shù)畢,留置導(dǎo)尿管。對(duì)照組:采用全麻氣管內(nèi)插管,取仰臥位頭低足高20°~30°傾斜位,常規(guī)消毒鋪巾,在臍部、左右下腹分別插入10 mm、5 mm、5 mm Trocar,建立氣腹,維持壓力11~13 mm Hg,進(jìn)行盆腔探查,吸凈積血,提起患側(cè)輸卵管于傘端開始,雙極電凝輸卵管系膜至峽部,切除患側(cè)輸卵管,放入標(biāo)本袋取出標(biāo)本送檢,檢查創(chuàng)面無(wú)滲血,清洗腹腔,檢查術(shù)區(qū)無(wú)出血,術(shù)畢,腹壁切口用2-0可吸收線內(nèi)縫,創(chuàng)可貼覆蓋傷口,留置導(dǎo)尿管。
1.3 術(shù)后處理 常規(guī)圍術(shù)期用藥,如有發(fā)熱、血象高等癥狀,則適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間,術(shù)后24 h拔除尿管,陰式手術(shù)如引流量<30 mL拔除引流管,監(jiān)測(cè)體溫、肛門排氣、住院時(shí)間等。門診隨訪血β-hCG,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,檢查切口愈合情況。
1.4 療效判斷 比較兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間)、術(shù)后病率、并發(fā)癥、住院費(fèi)用及術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠率、再次宮外孕發(fā)生率。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組間計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組手術(shù)均成功實(shí)施,無(wú)膀胱、直腸損傷,無(wú)尿潴留、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。試驗(yàn)組有2例同時(shí)行卵巢黃體囊腫剝除術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開腹及臨近臟器損傷,引流管均于24 h內(nèi)拔除,術(shù)后兩組均經(jīng)病理證實(shí)為輸卵管妊娠,切口均甲級(jí)愈合,無(wú)持續(xù)性異位妊娠發(fā)生,術(shù)后1個(gè)月復(fù)診后穹隆切口愈合良好。
2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣、住院時(shí)間與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組手術(shù)情況比較(±s)
表1 兩組手術(shù)情況比較(±s)
住院時(shí)間(d)試驗(yàn)組(n=42)31.40±9.50 21.38±16.13 20.03±4.583.51±1.56對(duì)照組(n=44)35.58±5.68 19.95±13.58 26.96±6.544.56±2.48組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)肛門排氣時(shí)間(h)
2.2 兩組術(shù)后病率、并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用情況比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)熱僅1例,術(shù)后肩背痛、臍部戳孔處疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛率均為0,住院費(fèi)用為(4682.54±563.26)元,對(duì)照組患者術(shù)后病率5例,術(shù)后肩背痛13例、臍部戳孔處疼痛24例、術(shù)后鎮(zhèn)痛6例、住院費(fèi)用(7596.32±495.33)元,均明顯高于試驗(yàn)組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。兩組1年內(nèi)妊娠率、1年內(nèi)再次宮外孕的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表2 兩組術(shù)后病率、并發(fā)癥、住院費(fèi)用比較 例(%)
表3 兩組術(shù)后1年再次妊娠率及再次宮外孕發(fā)生率的比較 例(%)
目前大多數(shù)異位妊娠的手術(shù)治療采用開腹或腹腔鏡進(jìn)行,開腹手術(shù)有腹部瘢痕、切口愈合不良、腸粘連、盆腔粘連等并發(fā)癥,隨著微創(chuàng)外科理念在婦科領(lǐng)域的引入,腹腔鏡手術(shù)滿足了這一需求,但也存在不足,如需要昂貴的器械,費(fèi)用較高,使用電器械造成的一些并發(fā)癥等[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)陰道行附件手術(shù)是可行的[4]。如Ballard 1996年報(bào)道138例陰式子宮切除術(shù)中90例施行了附件切除[5]。為此,本院對(duì)一些合適的病例成功地進(jìn)行了經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù),既符合微創(chuàng)的要求,而且費(fèi)用明顯較低。國(guó)外研究認(rèn)為,在同等條件下,若能實(shí)施陰式手術(shù)應(yīng)盡量以實(shí)施陰式手術(shù)為宜[6]。
本研究通過經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的比較,認(rèn)為經(jīng)陰道手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)快,在術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、術(shù)后肩背痛、臍部戳孔處疼痛及住院費(fèi)用方面與腹腔鏡手術(shù)相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),由于經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)的操作位于盆腔最低部位,打開盆腹膜后,積血自行順暢排出,兩側(cè)附件即位于子宮后方,容易暴露,同時(shí)該術(shù)式不需要將腸管、大網(wǎng)膜撥開,因而對(duì)腹腔臟器無(wú)干擾,經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)由于腹壁無(wú)切口,后穹隆組織缺乏自主神經(jīng),故術(shù)后鎮(zhèn)痛的比率與腹腔鏡手術(shù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明經(jīng)陰道手術(shù)組術(shù)后基本無(wú)疼痛。而兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣、住院時(shí)間方面組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明經(jīng)陰道手術(shù)組與經(jīng)腹腔鏡手術(shù)組在手術(shù)情況方面基本一致,且兩組術(shù)后1年再次妊娠率及再次宮外孕發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明兩組患者術(shù)后再次妊娠率與再次宮外孕的發(fā)生率基本相同。與腹腔鏡手術(shù)相比,該手術(shù)費(fèi)用低、不需要全麻和特定的設(shè)備。陰式手術(shù)在連硬外麻下就可以進(jìn)行,操作簡(jiǎn)便、快捷,無(wú)需特殊的器械與設(shè)備,手術(shù)過程直視、近距離操作。避免腹腔鏡的氣腹及鏡下遠(yuǎn)距離操作的復(fù)雜性,節(jié)省了時(shí)間,手術(shù)入路和操作均局限在盆腔最低部位。Ferrari等[7]認(rèn)為,經(jīng)陰道行輸卵管切除術(shù)較腹腔鏡下手術(shù)更安全,且手術(shù)時(shí)間短,腹腔引流通暢,大大減少術(shù)后化學(xué)性腹膜炎、盆腔粘連、術(shù)后吸收熱的發(fā)生,術(shù)后病率低。觀察組患者術(shù)后大部分體溫不超過37 ℃,術(shù)后24 h內(nèi)多數(shù)患者可進(jìn)食活動(dòng),避免了腸粘連、腸梗阻的發(fā)生及肺部并發(fā)癥、血栓癥發(fā)生。以上比較表明經(jīng)陰道切除輸卵管明顯要優(yōu)于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。
進(jìn)行陰式手術(shù)要求術(shù)者必須有扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)和熟練的手術(shù)基本功,如分離縫合、深部打結(jié)等,選擇合適的手術(shù)器械對(duì)手術(shù)成功亦起到了重要的作用,用電刀切開陰道黏膜有利于止血,帶冷光源的陰道拉鉤和陰道壓板可將陰道內(nèi)術(shù)野暴露得更加清楚,便于操作。所以選擇生命體征平穩(wěn),內(nèi)出血少,陰道條件良好的患者進(jìn)行該術(shù)式成功率高[8]。本研究認(rèn)為順利打開后腹膜是手術(shù)成功的關(guān)鍵,尋找直腸間隙切開部位要準(zhǔn)確,用宮頸鉗鉗夾宮頸后唇前后擺動(dòng),可見宮頸與陰道交界處的皺褶,在皺褶的稍后方切開陰道黏膜全層,如切開部位過高或過淺分離時(shí)易損傷直腸,如切口過低過深易誤入宮頸筋膜內(nèi),出血增多且層次不清,如分離準(zhǔn)確,切開陰道黏膜后可見盆腹膜呈紫藍(lán)色,如解剖清晰,陰道切口縫合后無(wú)滲血?jiǎng)t不需要置碘伏紗條壓迫。由于該術(shù)式在后穹隆有瘢痕,影響軟產(chǎn)道的擴(kuò)張,故不適合有生育要求的患者,如腹腔有大量積血,則很難清理中上腹部的積血塊,如有陰道彈性差,過緊,盆腔粘連嚴(yán)重可導(dǎo)致術(shù)野暴露難,止血難而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、直觀的優(yōu)勢(shì),但仍需要精細(xì)、嫻熟的操作技術(shù)來防止出血、腸管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。文桂娟等[10]報(bào)道24例子宮肌瘤經(jīng)腹腔鏡手術(shù)2例中轉(zhuǎn)開腹。吳曉芳等[11]報(bào)道腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤56例,4例因盆腔粘連等原因中轉(zhuǎn)開腹。因而陰式手術(shù)不能完全取代腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)[12]。要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握好手術(shù)禁忌證。
總之,對(duì)符合條件的輸卵管妊娠患者經(jīng)陰道手術(shù)治療因?yàn)椴恍枰嘿F的腹腔鏡手術(shù)器械及全麻藥品,住院費(fèi)用明顯降低。既減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又腹部無(wú)傷口,無(wú)肩背痛,無(wú)電損傷,患者恢復(fù)快,滿意度高,而且經(jīng)陰道手術(shù)還可以同時(shí)進(jìn)行陳舊性會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù),提高生活質(zhì)量,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其對(duì)肥胖、高血壓、糖尿病等內(nèi)科合并癥而不能耐受開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)者,更是一種理想術(shù)式。以較小的損傷就能達(dá)到治療目的更符合現(xiàn)代人的健康理念和心里要求,對(duì)于有豐富陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言,是值得考慮的微創(chuàng)術(shù)式[13]。因此未破裂型異位妊娠經(jīng)陰道輸卵管切除完全符合微創(chuàng)的理念,臨床應(yīng)用價(jià)值較高,尤其在目前腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)人員欠缺的基層醫(yī)院實(shí)行更有明顯優(yōu)勢(shì),適宜在基層醫(yī)院推廣開展。盡管經(jīng)陰道切除輸卵管有很多優(yōu)點(diǎn),但也存在其局限性,其實(shí)施的可行性與陰道的容積,松緊度及子宮的活動(dòng)度、大小有關(guān),同時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生有嫻熟的手術(shù)技巧,但對(duì)于未婚患者或盆腔粘連嚴(yán)重者可能影響陰式手術(shù)操作的,仍以開腹或腹腔鏡手術(shù)為首選。無(wú)論選擇何種術(shù)式切除輸卵管治療異位妊娠,臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,以最小的損傷達(dá)到最大的治療效果。
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Clinical Analysis of Transvaginal Operation in Treatment of Unruptured Tubal Pregnancy/
Y ANG Huimin.//Medical Innovation of China,2015,12(11):052-055
Objective:To explore the clinical curative effect of the vagina operation in treatment of unruptured tubal pregnancy.Method:According to the actual operation method in patients with 86 cases of fallopian tube pregnancy in our hospital admitted patients were divided into experimental group 42 cases and control group with 44 cases.The patients in the exeperimental group received transvaginal tubal resection,patients incontrol group were treated with laparoscopic tubal resection,after operation,morbidity,complications and hospitalization expenses were compared. Result:Operation time,bleeding volume,possoperative exhaust time and hospital stay of two groups were no significant difference(P>0.05),while the postoperative morbidity,incidence of complications and hospitalization costs in the experimental group were lower than the control group,with significant difference (P<0.05).The experiment group for one years the pregnancy rate was 71.43%, one yeas again ectopic pregnancy rate was 19.04%,compared with the control group no significant difference conclusion.Conclusion:Transvaginal operation in treatment of tubal pregnancy by laparoscopic operation compared with similar efficacy,but with a low cost of hospitalization,abdominal wound,low rate of postoperative analgesia, no electrical injury,fast recovery,high degree of satisfaction,is obviously better than that of laparoscopic operation,the higher the value of clinical application.
Transvaginal operation; Laparoscopic operation; Unruptured tubal pregnancy
10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.018
2014-10-24) (本文編輯:陳丹云)
①江西省樟樹市人民醫(yī)院 江西 樟樹 331200
楊慧敏
First-author’s address:The People’s Hospital of Zhangshu,Zhangshu 331200,China