王 銳

河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新鄉(xiāng) 453000

急性一氧化碳遲發(fā)型腦病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指一氧 化碳中毒患者經(jīng)搶救在急性中毒癥狀恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)數(shù)天或數(shù)周表現(xiàn)正?；蚪咏５募儆诤笤俅位蛲蝗怀霈F(xiàn)以急性癡呆、神經(jīng)精神癥狀和錐體外系為主的腦功能障礙［1］。本文采用回顧性分析方法評(píng)估DEACMP常規(guī)治療聯(lián)合甲強(qiáng)龍對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能的療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 2011-12—2013-04新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科46例DEACMP 患者，所有患者均符合WHO 1999年DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組23例，男15例，女8例，平均年齡（63．7±11．4）歲；實(shí)驗(yàn)組23例，男13例，女10例，平均年齡（59．9±9．8）歲。2 組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。2組患者均在一氧化碳中毒后有昏迷史，且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的假逾期后出現(xiàn)行為異常、癡呆及大小便失禁等遲發(fā)型腦病癥狀，并經(jīng)頭部磁共振成像（MRI）證實(shí)出現(xiàn)基底節(jié)或腦白質(zhì)腦脫髓鞘病變，遲發(fā)性腦病癥狀逐漸加重，一般持續(xù)1．5～7d達(dá)到高峰。對(duì)照組清醒后距發(fā)生DEACMP時(shí)間（8．9±4．6）d，實(shí)驗(yàn)組（10．4±5．1）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)腦保護(hù)劑以及抗氧化自由基等傳統(tǒng)治療措施。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療措施基礎(chǔ)上加用甲強(qiáng)龍80mg／次，2次／d，3d后逐漸減量，共使用5d，期間適時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能，如有異常立即行停藥。

1．3 觀察指標(biāo) 臨床療效判定：（1）顯效：即意識(shí)清醒，原有癥狀完全消失，生活能完全自理；（2）有效：意識(shí)恢復(fù)，臨床癥狀有所改善，但停藥后仍有輕度到中度運(yùn)動(dòng)或精神障礙；（3）無(wú)效：治療后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重?？傆行剩剑@效＋有效）／總病例數(shù)×100%。

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能，從進(jìn)食、洗澡、修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（包括系鞋帶）、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45m 和上下樓梯等10方面進(jìn)行評(píng)分，總計(jì)100分，100分為生活功能良好、完全自理，＞60分為輕度功能障礙，41～60分為中度功能障礙，≤40分為重度功能障礙［2］。認(rèn)知功能判定：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表系統(tǒng)（MMSE）評(píng)價(jià)患者定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶能力和語(yǔ)言能力，總計(jì)30分，得分≤24分為認(rèn)知功能障礙［3］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18．0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 2組總有效率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10．01，P＜0．05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2．2 運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能 治療后2組患者Barthel評(píng)分均顯著升高，且實(shí)驗(yàn)組Barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；2 組MMSE 評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），實(shí)驗(yàn)組MMSE評(píng)分升高幅度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 2組治療前后認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能比較 ［n（%）］

2．3 不良反應(yīng) 用藥期間實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)血糖升高2例，血壓升高3例，消化道出血1例，停藥后均恢復(fù)正常。

3 討論

遲發(fā)性腦病是急性一氧化碳中毒后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與一氧化碳中毒急性期的病情輕重、治療不及時(shí)、處理不當(dāng)和發(fā)病年齡較高有一定關(guān)系。DEACMP病理主要表現(xiàn)為蒼白球?qū)ΨQ性軟化灶、大腦深部的白質(zhì)、基底節(jié)等血供薄弱區(qū)廣泛的水腫或皮層下白質(zhì)廣泛脫髓鞘與壞死灶。而有關(guān)該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，在已提出的諸多假說(shuō)中，得到較多公認(rèn)的有缺血缺氧學(xué)說(shuō)和自由基損傷學(xué)說(shuō)。急性中毒后，CO 與血紅素含鐵基團(tuán)結(jié)合，使血紅蛋白失去攜氧能力，阻止氧合血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧病變，之后腦細(xì)胞產(chǎn)生大量氧自由基，損傷細(xì)胞，造成腦組織損傷，同時(shí)激活了自身免疫反應(yīng)，使腦內(nèi)堿性蛋白髓鞘因免疫攻擊而脫失，腦血管血流動(dòng)力學(xué)改變引起缺血性腦軟化或廣泛的脫髓鞘改變，從而啟動(dòng)了導(dǎo)致遲發(fā)性神經(jīng)精神后遺癥的程序［4-5］。

炎癥反應(yīng)在DEACMP發(fā)展過(guò)程中起非常重要的作用，所以激素的早期使用可減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生從而減少早期滲出，改善患者腦內(nèi)水腫和血管內(nèi)膜炎的癥狀，同時(shí)擴(kuò)張出現(xiàn)痙攣收縮的血管，達(dá)到改善腦內(nèi)血液循環(huán)的效果，有效防止腦細(xì)胞出現(xiàn)變性壞死，同時(shí)還能夠提高神經(jīng)中樞的興奮性，從而減少一氧化碳對(duì)于中樞神經(jīng)細(xì)胞的損害，改善患者的中樞神經(jīng)癥狀［6-7］。曾憲杰［8］的研究結(jié)果表明，激素治療對(duì)預(yù)防成人急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，在降低病死率和遲發(fā)性腦病發(fā)生率方面效果顯著。本研究顯示，在常規(guī)抗自由基、腦保護(hù)劑等應(yīng)用基礎(chǔ)上加用甲強(qiáng)龍治療DEACMP，臨床有效率達(dá)91．3%，運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能均明顯改善，同時(shí)所有患者均未見明顯的藥物不良反應(yīng)，安全性較好。不同的是，本研究更關(guān)注對(duì)DEACMP的治療效果而非預(yù)防，可能對(duì)臨床應(yīng)用更具有指導(dǎo)意義。

由于本研究樣本量偏小，期待更多的RCT 研究和臨床應(yīng)用進(jìn)一步論證甲強(qiáng)龍對(duì)急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病的療效及不良反應(yīng)，為臨床應(yīng)用激素治療DEACMP 提供可靠的循證學(xué)依據(jù)。

［1］農(nóng)媛，肖海，冼瑩．急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］．內(nèi)科，2013，8（6）：634-635．

［2］陸呂平，張國(guó)慶，顧伯林，等．中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)缺血性腦卒中老年患者的BARTHEL指數(shù)評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及血液流變學(xué)的影響［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（1）：39．

［3］南一楠，華茜，金香蘭，等．血管源性認(rèn)知障礙自我辨識(shí)篩查系統(tǒng)的Logistic回歸分析［J］．中醫(yī)雜志，2014，55（12）：1 018-1 021．

［4］Caldeira MV，Curcio M，Leal G，et al．Excitotoxic stimulation downregulates the ubiquitin-proteasome system through activation of NMDA receptors in cultured hippocampal neurons［J］．Biochim Biophys Acta，2013，1 832（1）：263-274．

［5］王自然，崔演森，鄭梅，等．一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的臨床研究［J］．山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2013，34（6）：415-417．

［6］項(xiàng)文平，劉國(guó)榮，王寶軍．急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病研究進(jìn)展［J］．包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，28（3）：123-126．

［7］王寶軍，劉國(guó)榮，李月春，等．早期激素干預(yù)對(duì)急性一氧化碳中毒大鼠遲發(fā)性腦病的預(yù)防作用［J］．國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013，40（4）：308-312．

［8］曾憲杰．甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法預(yù)防成人急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（12）：242-243．