連軍勝 李玉杰 趙春紅

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 鄭州 450007

本文通過(guò)對(duì)我院2013-01—2014-01入院的132 例進(jìn)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者進(jìn)行分析，探討不同類型單側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者神經(jīng)自發(fā)肌電的變化，為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者的診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇我院2013-01—2014-01入院的132例單側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者進(jìn)行分析，年齡20～70歲，男68例，女64例。排除有嚴(yán)重心肺功能疾病、意識(shí)障礙、嚴(yán)重高血壓患者。按損傷類型分為3組，分別為縫扎傷組、瘢痕粘連組和斷裂傷組，每組分別55、24和53例患者。

1．2 方法 采用四導(dǎo)肌電圖儀檢測(cè)患者的神經(jīng)肌電的變化。將四導(dǎo)肌電圖儀的記錄電極（兩根同心針電極）垂直刺入患者聲門下區(qū)，經(jīng)環(huán)甲膜，感到落空后向上和向外分別偏45°和20°，刺入患者的甲杓肌內(nèi)和健側(cè)，進(jìn)針深度2．5～4 cm。讓患者用最大力氣力發(fā)音，此時(shí)四導(dǎo)肌電圖儀自動(dòng)記錄自發(fā)肌電位幅度和肌電圖波形。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率和百分比表示，組間肌電引出率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 不同損傷類型患者自發(fā)肌電情況比較 縫扎傷組和瘢痕粘連組分別51例（92．73%）和23例（95．83%）出現(xiàn)自發(fā)肌電波形，顯著高于斷裂傷組71．70%（38／53），分別為χ2＝8．233，P＝0．004和χ2＝4．471，P＝0．034，而縫扎傷組和瘢痕粘連組之間無(wú)顯著性差異（χ2＝0．272，P＝0．602）。不同組別自發(fā)肌電出現(xiàn)情況和波形分布特點(diǎn)見(jiàn)表1。在錯(cuò)向再生電位的比較中發(fā)現(xiàn)，縫扎傷組、瘢痕粘連組和斷裂傷組患者分別有38、20 和10 例出現(xiàn)錯(cuò)向再生電位，出現(xiàn)率分別為69．09%、83．33%和18．87%，組間比較顯示縫扎傷組和瘢痕粘連組顯著高于斷裂傷組，分別為χ2＝27．572，P＜0．001和χ2＝28．868，P＜0．001。

表1 不同類型喉返神經(jīng)損傷患者患側(cè)自發(fā)肌電特點(diǎn)比較 ［n（%）］

2．2 不同損傷類型患者自發(fā)電位相對(duì)幅度比較 縫扎傷組、瘢痕粘連組和斷裂傷組患者自發(fā)電位相對(duì)幅度分別為（49．61±16．43）%、（46．37±15．38）%和（41．85±15．14）%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝16．562，P＜0．001）；進(jìn)一步組間兩兩比較顯示，縫扎傷組、瘢痕粘連組顯著高于斷裂傷組（P＜0．001），而縫扎傷組和瘢痕粘連組之間無(wú)顯著性差異（P＝0．319）。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是頭頸部手術(shù)的一個(gè)常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥，一直是耳鼻咽喉科、頭頸外科、普通外科和胸心外科醫(yī)生重視的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷多見(jiàn)于甲狀腺手術(shù)、胸部縱隔手術(shù)和心臟手術(shù)，主要有血腫或水腫壓迫、縫扎、電灼、牽拉、鉗夾以及斷裂等類型［1-3］。不同類型的喉返神經(jīng)損傷的輕重有所不同，即使損傷類型相同，輕重也不一致。神經(jīng)水腫和軸突損傷為較輕的損傷；神經(jīng)纖維斷裂，有的甚至神經(jīng)束膜及外膜損傷，則為較重的損傷。最重的為斷裂引起的喉返神經(jīng)損傷。損傷輕的患者聲帶可以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，如損傷較重，則患者聲帶將長(zhǎng)期麻痹。因此，了解和判斷神經(jīng)損傷程度對(duì)改善患者預(yù)后具有重要幫助。

研究表明，神經(jīng)損傷程度能通過(guò)神經(jīng)肌電位檢查判斷，但對(duì)于喉返神經(jīng)的損傷類型和損傷程度與神經(jīng)肌電位的具體關(guān)系則報(bào)道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，不同類型的單側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者神經(jīng)肌電差異明顯，縫扎傷自發(fā)電位較強(qiáng)，瘢痕粘連傷其次，斷裂傷最弱，這種神經(jīng)肌電變化趨勢(shì)，進(jìn)一步證實(shí)了不同喉返神經(jīng)損傷類型的嚴(yán)重程度不一。瘢痕增生粘連傷主要是由血腫或水腫壓迫、縫扎、電灼、牽拉以及鉗夾等引起，神經(jīng)斷裂傷主要是由外傷或手術(shù)引起的喉返神經(jīng)斷裂?？p扎傷和瘢痕增生粘連傷還存在神經(jīng)連續(xù)性，屬于不完全損傷，神經(jīng)斷裂傷屬于完全性損傷。這種不同神經(jīng)類型的損傷可通過(guò)神經(jīng)肌電的變化進(jìn)行推測(cè)，陳世彩等［4］對(duì)147例外傷性單側(cè)喉返神經(jīng)損傷聲帶麻痹患者進(jìn)行神經(jīng)肌電位檢查，比較了不同組別患者自發(fā)肌電波形、出現(xiàn)率、電位幅度、錯(cuò)向再生電位發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)縫扎傷（94．8%）和瘢痕粘連傷（96．4%）自發(fā)肌電位出現(xiàn)率顯著高于神經(jīng)斷裂傷組（75．4%）。這一結(jié)果與本研究一致。

綜上所述，不同類型單側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者神經(jīng)肌電的變化不同，縫扎傷自發(fā)電位較強(qiáng)，瘢痕粘連傷其次，斷裂傷最弱，提示我們?cè)谂R床工作中要注重喉返神經(jīng)損傷患者神經(jīng)肌電的檢查，根據(jù)神經(jīng)肌電變化判斷患者神經(jīng)損傷的程度，以指導(dǎo)臨床治療策略的決定，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

［1］呂全喜．食管癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防［J］．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（11）：1．

［2］馬仲福，楊克虎，王軍，等．暴露與非暴露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)對(duì)術(shù)后喉返神經(jīng)損傷影響的Meta分析［J］．中國(guó)普通外科雜志，2014，23（5）：647-652．

［3］張久清．甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷原因分析及預(yù)防［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（9）：1 419-1 420

［4］陳世彩，鄭宏良，周水淼，等．甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷規(guī)律及治療的探討［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39（8）：464-468．