馬淑嬋 楊永芬 陳 麗

河北青縣人民醫(yī)院內(nèi)科 青縣 062650

本文就早期持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年重癥腦卒中患者的治療進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2012-05—2014-05 收治的75例老年重癥腦卒中患者為研究對(duì)象，男52例，女23例，年齡60～75歲，平均（65．6±8．3）歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)缺損評(píng)分（NIHSS評(píng)分）＞10分，平均（7．6±2．2）分；隨機(jī)分為觀察組（37例）和對(duì)照組（38例），2組患者年齡、性別、病情、合并疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），有可比性。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡60～75歲；均存在不同程度的吞咽困難、進(jìn)食嗆咳；均經(jīng)顱腦CT 或MRI檢查確診為腦梗死或腦出血。營(yíng)養(yǎng)不良、消化道出血、肺部感染、血液病、嚴(yán)重的內(nèi)分泌及代謝性疾病者除外［1］。

1．3 方法 2組患者均予保護(hù)腦細(xì)胞、降低顱壓、穩(wěn)定血壓及血糖水平、抗感染、保護(hù)胃黏膜及維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)對(duì)癥治療，均于發(fā)病2～3d內(nèi)予營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組患者給予整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液制劑能全力（鈕迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)，500kCal／500mL），抬高患者頭部30°，經(jīng)鼻飼空腸管勻速泵入，第1天持續(xù)給予400mL，若發(fā)生腹瀉、腹脹等明顯不良反應(yīng)，第2天起加量，至第3天予1 000mL，第4～6天予1 250～1 500mL，此后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液逐漸增至全量，期間每4h抽吸1次胃管，若抽出超過200mL胃液則停止灌注2 h［2］。對(duì)照組患者應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入熱量方式，第1天靜脈輸入機(jī)體所需熱量值的1／2，此后漸增至全量。2組均治療2周。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者營(yíng)養(yǎng)支持前1d及治療2周時(shí)的肝腎功能、甘油三酯、血糖、血清白蛋白、血清離子（Na＋、K＋、Cl-）、并發(fā)癥發(fā)生情況、NHISS 評(píng)分、入住ICU時(shí)間、死亡患者的生存時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等指標(biāo)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，2組患者在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；治療2周后，觀察組甘油三酯、血糖、血清白蛋白等指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），在肝腎功能及血清離子（Na＋、K＋、Cl-）方面，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；見表1。

表1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s）

表1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s）

注：與治療前比較，＊P＜0．05；與對(duì)照組比較，＃P＜0．05

指標(biāo) 觀察組（n＝37） 對(duì)照組（n＝38）治療前 治療后 治療前 治療后ALT（U／L） 34．2±3．8 43．8±3．7＊＃ 34．7±3．6 45．2±4．1＊BUN（mmol／L） 6．2±1．8 5．4±0．8＊ 6．3±1．7 5．8±0．9＊TG（mmol／L） 4．3±1．2 1．6±0．6＊＃ 4．2±1．2 3．8±0．9＊GLU（mmol／L） 8．5±2．3 9．7±2．8＊＃ 8．2±2．4 13．4±3．6＊ALB（g／L） 36．2±4．7 43．7±3．8＊＃ 36．3±4．6 38．2±3．1＊Na＋（mmol／L） 4．2±0．1 4．1±0．3 4．2±0．2 4．2±0．4 K＋（mmol／L） 137．4±9．5 136．3±10．6 138．1±9．3 137．4±10．4 Cl-（mmol／L） 101．4±11．2 102．4±11．8 101．5±11．1 102．3±11．6

2．2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

2．3 2組其他住院指標(biāo)情況比較 觀察組患者在NHISS評(píng)分、入住ICU 時(shí)間、死亡患者的生存時(shí)間及住院費(fèi)用等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．05）；住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。

表3 2組患者其他住院指標(biāo)情況比較 （±s）

表3 2組患者其他住院指標(biāo)情況比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0．05

項(xiàng)目 觀察組（n＝37）對(duì)照組（n＝38）NHISS評(píng)分（分） 10．4±3．1＊15．6±4．2入住ICU 時(shí)間（d） 3．1±1．1＊ 5．2±1．4死亡患者的生存時(shí)間（d） 9．1±2．3＊ 6．4±1．9住院時(shí)間（d） 17．4±3．1 19．5±3．2住院費(fèi)用（萬元） 1．3±0．2＊1．7±0．4

3 討論

重癥腦卒中患者一方面因機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體組織呈高代謝反應(yīng)，能量需求急劇增加；一方面患者多存在吞咽障礙，正常攝入的熱量和蛋白質(zhì)不足，機(jī)體缺乏必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響機(jī)體免疫力、增加感染機(jī)會(huì)和促進(jìn)病情惡化［3］。

研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良是影響腦卒中預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期給予腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持和改善機(jī)體細(xì)胞、組織的正常代謝及功能，促進(jìn)患者康復(fù)，有助于改善其預(yù)后［4］。腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是臨床常用的兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式，老年腦卒中患者多合并心、肺等多種基礎(chǔ)疾病，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可減少腸外營(yíng)養(yǎng)支持過程中因大量靜脈輸液，誘發(fā)急性心力衰竭的發(fā)生。因此，目前主張?jiān)谠u(píng)估胃腸道功能無障礙的重癥腦卒中患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸功能存在障礙的患者則應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下暫時(shí)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并盡早過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持［5］。

整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，包括脂肪、糖、蛋白或其分解產(chǎn)物，含有生理需求量的維生素、電解質(zhì)及微量元素等，成分相對(duì)完整，營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)相對(duì)合理，可提供較充足的能量支持，減輕患者丟失體質(zhì)量程度，并更好地改善氮平衡［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療2周后，觀察組甘油三酯、血糖、血清白蛋白等指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），提示早期持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在老年重癥腦卒中患者提供合理能量分布方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式，與齊照明等［7］的研究報(bào)道一致。

營(yíng)養(yǎng)不良是影響患者神經(jīng)功能和生活能力的重要原因之一，也是促發(fā)腦卒中后感染等并發(fā)癥的因素，及早的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)水及電解質(zhì)在結(jié)腸的重吸收，并促進(jìn)大腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)其排泄功能減少治療過程中大量應(yīng)用脫水劑引起的便秘發(fā)生率［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組感染及便秘等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0．05），提示早期給予老年重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有利于腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能完整性的維持和屏障作用的保護(hù)，利于調(diào)節(jié)提高機(jī)體免疫功能，參與機(jī)體生理功能和器官組織的修復(fù)，預(yù)防感染及器官衰竭，減少并發(fā)癥的發(fā)生；此外，在NHISS評(píng)分等其他住院情況指標(biāo)方面比較觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，說明對(duì)胃腸功能尚可的老年重癥腦卒中患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)其神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能方面的改善較為顯著，且能縮短其ICU 入住時(shí)間，有效延長(zhǎng)患者生存期，并能節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］Gariballa S．Editorial comment：protein-energy under nutrition and acute stroke outcome［J］．Stroke，2011，34（8）：1 455．

［2］蔡姝萍，蔡姝娟，付志新，等．重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床觀察［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（17）：52-53．

［3］申林，鄭平，張春暉．重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（36）：7 632．

［4］趙宏軍，張曉萍，王黎萍，等．早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑對(duì)腦卒中應(yīng)激性潰瘍的防治作用研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（31）：1 146．

［5］沈穎，余靜，韓婷．重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床觀察［J］．同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（5）：98-100．

［6］程旭萍，應(yīng)滿珍，張為民．早期持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥腦卒中的療效機(jī)制［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（4）：554-556．

［7］齊照明，李淑敏，肖金城，等．早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性腦卒中患者的影響［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（11）：62-63．

［8］宋士萍，李莉莉，呂瑩．急性重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的體會(huì)［J］．內(nèi)科危急重癥雜志，2010，16（2）：23．