劉 琦 郝東寧 宋彥彬

陜西榆林市第一醫(yī)院 榆林 718000

我院2010-01—2014-01收治大面積小腦梗死11 例，均采用后顱窩去骨瓣減壓＋側(cè)腦室額角穿刺置Ommaya囊治療，患者術(shù)后均進(jìn)行抗炎、脫水、抑酸治療［1］，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 11例大面積小腦梗死患者中男7例，女4例；年齡47～73歲，平均58．7歲；術(shù)前GCS評(píng)分5～14分，平均9．1分。根據(jù)GCS昏迷分級(jí)，輕度昏迷2例，中度昏迷5例，重度昏迷4例。術(shù)前均行頭顱CT 或MRI檢查明確診斷，單純梗死9例，梗死伴出血3例，梗死直徑3．6～5．8cm，梗死四腦室及腦干均有受壓變形移位，其中4例伴阻塞性腦積水，見(jiàn)表1。

1．2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，先行側(cè)腦室額角穿刺O(píng)mmaya囊置入術(shù)?；颊呷⊙雠P位，標(biāo)準(zhǔn)額角穿刺定位，以此為中心切口長(zhǎng)2cm，顱錐鉆孔，突破顱骨后置入Ommaya囊腦室端引流管，進(jìn)腦室后先不放腦脊液，連接Ommaya囊，置于皮下固定。逐層縫合傷口。頭皮針連接Ommaya囊，連接無(wú)菌引流袋并夾閉引流管待用。后無(wú)菌敷料包扎固定。再行后顱窩去骨瓣減壓術(shù)，患者取俯臥位，頭架固定，去骨瓣范圍為梗死側(cè)小腦半球顱骨及對(duì)側(cè)部分顱骨，骨窗上緣達(dá)橫竇下緣，外側(cè)達(dá)乳突后緣，內(nèi)側(cè)過(guò)中線2～3cm，咬開(kāi)枕骨大孔后緣約1．5cm。椎動(dòng)脈變異較多，處理枕骨大孔區(qū)域需特別注意。如硬膜張力高，先枕大池緩慢釋放部分腦脊液后開(kāi)放Ommaya囊頭皮針引流管，待腦壓下降后再“Y”型剪開(kāi)硬膜［2］，盡量避免損傷皮層腦組織。如腦組織腫脹嚴(yán)重，將外1／3小腦壞死組織切除行內(nèi)減壓，伴出血壞死部分一并給予清除。吸除血腫時(shí)盡量在血腫腔內(nèi)操作［3］。嚴(yán)密止血后，取人工腦膜減張嚴(yán)密縫合硬腦膜，必要時(shí)取游離肌肉或筋膜組織用生物膠水緊密覆蓋硬膜縫合處，防止術(shù)后腦脊液漏。術(shù)后患者入NICU 監(jiān)護(hù)治療，Ommaya囊外接頭皮針留置1～2周，隔天更換頭皮針及腦室引流袋，小腦水腫消退后拔出，拔管后復(fù)查頭顱CT 如再出現(xiàn)腦積水可予頭皮針穿刺O(píng)mmaya囊重新外引流。如外引流時(shí)間＞7d，每天常規(guī)檢查腦脊液?；謴?fù)期輔助行高壓氧治療［4］。

表1 本組患者一般資料及術(shù)后恢復(fù)情況

2 結(jié)果

本組術(shù)后存活9例，死亡2例。9例存活者術(shù)后24h清醒5例，24～72h清醒2例。7d1例，11d1例。隨訪5～24個(gè)月，其中7例未遺留嚴(yán)重后遺癥，生活能自理，1例術(shù)后長(zhǎng)期臥床。1例并發(fā)腦干梗死，植物生存。所有患者未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、皮下積液及傷口愈合不良并發(fā)癥。術(shù)后半年根據(jù)ADL評(píng)定：1例嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴(lài)，1例重度生活依賴(lài)，2例中度生活依賴(lài)，3輕度生活依賴(lài)，2例生活完全可以自理。

術(shù)后死亡2 例，1 例為男性，68 歲，雙側(cè)小腦半球腦梗死，手術(shù)順利，術(shù)后一直昏迷，呼吸淺慢，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，76h呼吸驟停，繼之心跳驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?？紤]雙側(cè)小腦半球梗死后腫脹嚴(yán)重壓迫腦干致腦干功能衰竭死亡。另1例為男性，73歲，既往有高血壓、風(fēng)濕性心臟病。右側(cè)小腦半球大面積腦梗死伴梗死性出血，手術(shù)順利。術(shù)后昏迷，生命體征尚平穩(wěn)，術(shù)后7d突然出現(xiàn)心跳驟停，考慮大面積心肌梗死，搶救無(wú)效死亡。

3 討論

大面積小腦梗死仍是神經(jīng)外科重癥領(lǐng)域的一個(gè)難題。小腦梗死容易壓迫四腦室出現(xiàn)梗阻性腦積水，小腦梗死出現(xiàn)梗阻性腦積水推薦腦室造口引流術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)伴隨進(jìn)行。通過(guò)枕下開(kāi)顱減壓可以阻斷疾病繼續(xù)進(jìn)展，解除腦干和第四腦室受壓［5］，并減少腦梗死腦積水，降低患者的顱內(nèi)壓，提高患者的生存率，術(shù)前需行腦室外引流。如采用普通腦室外引流管，引流時(shí)間需控制在1周以?xún)?nèi)，超過(guò)1周則明顯增加顱內(nèi)感染幾率［6］，小腦梗死水腫消退時(shí)間一般＞7d，行側(cè)腦室枕角腦室外引流Ommaya囊置入，術(shù)后穿刺引流不方便，穿刺引流針不易保護(hù)，且患者平臥或側(cè)臥時(shí)Ommaya囊置入處有異物感，舒適性差。術(shù)中Ommaya囊置入后先不放腦脊液，以免因后顱窩高顱壓致小腦幕切跡上疝形成。術(shù)中使用置Ommaya囊能延長(zhǎng)外引流時(shí)間，術(shù)后加強(qiáng)切口管理，可有效降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。本組8例腦室外引流時(shí)間大于1周，均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。術(shù)中行充分的后顱窩減壓，去骨瓣減壓范圍宜大，范圍為梗死側(cè)小腦半球顱骨及對(duì)側(cè)部分顱骨，骨窗上緣達(dá)橫竇下緣，外側(cè)達(dá)乳突后緣，內(nèi)側(cè)過(guò)中線，并咬開(kāi)枕骨大孔1～2cm。硬膜充分減張縫合，保留腦皮層完整，如無(wú)必要，盡量不要切除小腦組織，但梗死伴出血者可以術(shù)中一并行血腫清除。對(duì)于腫脹嚴(yán)重者可以切除小腦半球外1／3缺血壞死腦組織行內(nèi)減壓，保留小腦中央核團(tuán)，由內(nèi)向外依次為頂狀核、球狀核、栓狀核、齒狀核。減張后硬膜應(yīng)嚴(yán)密縫合，減少術(shù)后腦脊液漏及切口感染的機(jī)會(huì)。以往采用的單純?nèi)ス前隃p壓＋腦室外引流不打開(kāi)硬膜，認(rèn)為術(shù)中出現(xiàn)急性小腦膨出更危險(xiǎn)，但現(xiàn)在認(rèn)為單純?nèi)ス前隃p壓達(dá)不到充分減壓的效果，術(shù)中采用頭皮針穿刺O(píng)mmaya囊控制性緩慢釋放腦脊液，等硬膜張力下降后再剪開(kāi)小腦硬膜充分減張縫合比較合適。作者先行額角穿刺植入Ommaya囊，再行后顱窩去骨瓣減壓，較以往手術(shù)方式減壓更加徹底、充分，術(shù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。

［1］金衛(wèi)星，雷萬(wàn)生，朱炯明，等．小腦梗塞的手術(shù)治療23例［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（4）：238-2 391．

［2］張玉琪，王忠誠(chéng)，馬振宇．硬腦膜切開(kāi)的幾種方法［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（5）：316．

［3］戴建凱，戎根成．出血性腦梗塞的治療探討［J］．浙江創(chuàng)傷雜志，2010，15（2）：220．

［4］李新平，吳亦．高壓氧治療對(duì)急性腦梗死患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響［J］．浙江醫(yī)學(xué)，2009，31（6）：790．

［5］費(fèi)力，季耀東．大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死［J］．國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2005，32（6）：549-552．

［6］程謙，方好，丁斌，等．持續(xù)腦室外引流并發(fā)腦室感染因素分析［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（2）：199．