夏熙雙 董 瑞 吳 星 栗向軍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450014

本次研究分析影響大骨瓣切除術(shù)治療大腦半球大面積腦梗死預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法和資料

1．1 一般資料 選取2011-01—2014-06入院后通過(guò)CT 掃描，顯示2／3以上的腦組織梗死伴意識(shí)障礙及中線移位而診斷為大腦半球大面積腦梗死的患者24例，均為急性起病，突然昏迷、偏癱、失語(yǔ)、進(jìn)行性意識(shí)障礙，逐漸出現(xiàn)典型大面積腦梗死綜合征癥狀。男10 例，女14 例，年齡（59．3±3．2）歲。年齡＞60歲11例，＜60歲13例；中線移位＞10mm 者15例，＜10mm 者5例；有心臟病史6例，肺部感染史4例，腦疝10例；梗死發(fā)生位置左半球13例，右半球11例；MCA梗死16例，MCA 以及ACA 同時(shí)發(fā)生梗死8例。

1．2 方法 所有患者開(kāi)顱前均常規(guī)應(yīng)用脫水、利尿、抗炎藥物，并積極防治并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療。氣管插管全麻后，并采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱切口，于顴弓上耳屏前1．0cm，在耳廓上方向后上方延長(zhǎng)繞頂結(jié)節(jié)至頂部中線停止，沿正中線往前直至發(fā)際，頭頂部骨瓣成形需旁開(kāi)正中線，寬度1～2cm，制作的骨窗面積12cm×15cm，具體要求是離顱底較近，將骨瓣去掉，同時(shí)將顳骨以及蝶骨嵴外1／3去除使骨窗向下達(dá)中顱窩底，周邊懸吊硬腦膜［1］。向后接近橫竇，使側(cè)裂血液得到回流，緩解腦中軸的壓力。懸吊骨窗周圍的硬腦膜，放射狀切開(kāi)硬膜，可見(jiàn)梗死腦組織膨脹突出，對(duì)中線移位嚴(yán)重者加行額葉部分梗死組織切除［2］。對(duì)在手術(shù)前存在小腦幕切跡疝患者，實(shí)施腦疝復(fù)位手術(shù)，根據(jù)患者腦部缺血組織膨脹突出的情況，將其顳肌筋膜去除，從而將硬膜腔進(jìn)行擴(kuò)張，張力降低后進(jìn)行縫合，保持張力合適，從而進(jìn)行側(cè)向減壓［3］。對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合，手術(shù)后注意保持患者呼吸道順暢，必要時(shí)實(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，同時(shí)使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。手術(shù)完成后，對(duì)所有患者隨訪6月，并通過(guò)GCS 評(píng)分對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為良好組與較差組，對(duì)2組患者臨床資料進(jìn)行分析。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

大腦梗死面積、中線位移、是否患心臟病、腦疝與否以及肺部感染等因素對(duì)腦梗死預(yù)后的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。年齡、性別以及腦梗死發(fā)生部位對(duì)患者無(wú)明顯影響（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表1 預(yù)后的影響因素分析

表2 未影響預(yù)后的因素

3 討論

大面積腦梗死發(fā)生的主要原因是大腦的主干動(dòng)脈發(fā)生閉塞，使腦部組織發(fā)生缺血并導(dǎo)致梗死；發(fā)病急，病情危重，病死率高?；颊吲R床的主要特征為嘔吐、頭痛，偏癱、感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙，凝視麻痹等。多數(shù)患者常伴腦水腫，程度較重時(shí)引起中線移位，造成基底池壓迫，導(dǎo)致腦疝的產(chǎn)生［4］。通?；颊邉?dòng)眼神經(jīng)受到壓迫而導(dǎo)致瞳孔出現(xiàn)改變，并對(duì)腦干有一定的壓迫作用，對(duì)患者的呼吸以及循環(huán)功能造成嚴(yán)重?fù)p害而導(dǎo)致呼吸衰竭，極大威脅患者生命安全；許多患者有內(nèi)分泌、代謝、體溫調(diào)節(jié)等生理功能紊亂，甚至伴心臟病、肺部感染、腦疝等重大疾病。部分患者不是死于原發(fā)性疾病，而是死于各種并發(fā)癥，故合理及時(shí)的控制并發(fā)癥及各種因素帶來(lái)的影響是提高大面積腦梗死患者生存率的重要條件。

臨床治療大腦半球大面積腦梗死時(shí)以往常采用藥物療法，效果較差，不能解決根本問(wèn)題。采用大骨瓣切除能夠?qū)Υ竺娣e顱骨進(jìn)行切除，使顱腔容積明顯增大，使水腫組織向顱外膨出，減輕腦組織異常移位，減輕梗死組織的占位效應(yīng)，有效降低顱內(nèi)壓，避免了腦疝出現(xiàn)，有效降低病死率［5］；盡管大骨瓣切除術(shù)治療大面積腦梗死的效果得到廣泛的認(rèn)可，但對(duì)患者預(yù)后有影響的因素尚不明確。本次研究結(jié)果表明，主要影響因素為梗死面積、中線位移、是否患心臟病、腦疝與否以及肺部感染等。而年齡、性別及梗死位置對(duì)其影響較小。筆者認(rèn)為，盡管本次研究結(jié)果顯示年齡及梗死發(fā)生部位對(duì)預(yù)后無(wú)顯著性影響，但這種結(jié)果極有可能是由于樣本含量較小以及患者年齡分布較為密集所引起的。通常高齡會(huì)大大降低患者的生存率及患者的預(yù)后功能和康復(fù)過(guò)程。

綜上所述，影響大骨瓣切除術(shù)治療大腦半球大面積腦梗死預(yù)后的因素包括梗死面積、中線移位位移、是否患心臟病、腦疝及肺部感染等因素，因此，行大骨瓣切除術(shù)前應(yīng)密切關(guān)注上述因素，對(duì)原發(fā)性疾病進(jìn)行早期積極干預(yù)。

［1］王娟．復(fù)發(fā)性腦梗死相關(guān)因素研究［J］．中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2013，16（3）：246-248．

［2］程永紅，黃冰．復(fù)發(fā)性腦梗死相關(guān)因素及護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（12）：1 124-1 125．

［3］江基堯．介紹一種美國(guó)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）：381．

［4］翁冰，謝顯金．重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死相關(guān)因素的分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，6（19）：68-69．

［5］吳銀俠，宋少武，王淑媛，等．青年男女腦梗死相關(guān)因素對(duì)比分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（6）：718-720；727．