范順太楊霄鵬（通訊作者）

1）南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 南陽 473000 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

腦梗死（cerebral infarction，CI）是指原發(fā)性腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征［1］。腦梗死具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率及復(fù)發(fā)率高的臨床特點(diǎn)，約占所有卒中的80%，并且隨著我國人口老齡化，其發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢。腦梗死患者急性期病死率為5%～15%，死亡原因1／3由于腦病變直接引起，約2／3因嚴(yán)重并發(fā)癥所致，存活者僅30%左右可部分或完全恢復(fù)工作，給社會(huì)、家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，目前治療方法相對較多，療效不一。本文采用替羅非班聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性腦梗死，現(xiàn)將具體情況介紹如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 90例腦梗死患者均為我院2013-02—2014-04住院病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合我國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血型腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院行頭顱排除出血性腦血管病；（3）發(fā)病6～72h。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）昏迷或大面積腦梗死患者；（2）有活動(dòng)性出血性疾病、血小板減少、凝血障礙、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤；（3）嚴(yán)重全身性疾病患者；（4）發(fā)病年齡≥80歲。

1.3 一般資料 入選90例，隨機(jī)分為3組，替羅非班組30例，男18例，女12例；年齡40～78歲，平均64.2歲。低分子肝素鈣組30例，男17例，女13例；年齡41～77歲，平均63.8歲。替羅非班＋低分子肝素鈣組（聯(lián)合組）30例，男16例，女14例；年齡40～79歲，平均64.4歲。

1.4 治療方法 3組均采用活血化瘀、腦細(xì)胞活化劑，必要時(shí)給予抑酸、脫水、抗感染等綜合治療，低分子肝素鈣組加用低分子肝素鈣5 000IU皮下注射，2次／d，連續(xù)7d；替羅非班組加用替羅非班以0.4μg／（kg·min）靜滴30min，繼而以0.1μg／（kg·min）持續(xù)靜滴2～3d；聯(lián)合組加用替羅非班以0.4μg／（kg·min）靜滴30min，繼而以0.1μg／（kg·min）持續(xù)靜滴2～3d，同時(shí)給予低分子肝素鈣5 000IU皮下注射，2次／d，連續(xù)7d，治療期間注意調(diào)整血糖、血壓、血脂、出入量等綜合措施。治療期間定期復(fù)查三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血凝功能。

1.5 觀察指標(biāo) （1）治療7d和14d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分；（2）治療14d的臨床療效；（3）不良反應(yīng)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)定參照腦卒中患者NIHSS標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本治愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；（2）顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；（3）進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；（4）無變化：功能缺損評(píng)分減少或增加＜17%左右；（5）惡化：功能缺損評(píng)分增加＞18%以上，包括死亡。顯效＝基本治愈＋顯著進(jìn)步，有效＝進(jìn)步，無效＝無變化＋惡化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 聯(lián)合組在神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面明顯優(yōu)于其他2組，替羅非班組與低分子肝素組無明顯差別（P＞0.05）。見表1。

表1 3組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 （±s）

表1 3組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 （±s）

組別 治療前7d 14d低分子肝素鈣組25.46±7.82 20.21±5.84 16.62±5.12替羅非班組 25.42±7.96 20.08±5.75 16.38±5.32聯(lián)合組25.53±8.02 14.39±5.67 11.27±5.11

2.2 3組臨床療效比較 聯(lián)合組顯效率和總有效率均明顯高于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。治療期間未出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表2 3組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

目前，超早期溶栓治療被認(rèn)為是治療腦梗死最有效的方法，但由于時(shí)間窗的限制，超早期溶栓只能僅限于發(fā)病6h以內(nèi)的患者，大部分患者錯(cuò)過了溶栓時(shí)機(jī)。腦梗死的病理基礎(chǔ)為腦血栓形成，腦血栓形成的主要病理生理學(xué)機(jī)制有動(dòng)脈壁病變、血液成分變化、血流動(dòng)力學(xué)異常等［2］。由于頸部或顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化［3］，其內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生壞死，內(nèi)膜下膠原組織接觸血小板并與之黏附，血小板釋放ADP、兒茶酚胺、5-羥色胺、血栓素等，可使動(dòng)脈動(dòng)脈收縮和管腔變窄，促使血小板進(jìn)一步黏附，逐步形成血栓。血小板的激活過程中發(fā)生了一系列復(fù)雜的生物反應(yīng)，包括血小板變形，釋放a-顆粒和致密顆粒并誘導(dǎo)血小板的凝血活性，血小板激活也使非激活狀態(tài)的GPlI b／III a受體立體構(gòu)型發(fā)生變化，變成激活狀態(tài)的GPⅡb／Ⅲa，其暴露后會(huì)促進(jìn)血小板聚集。

替羅非班通過阻止血小板GPⅡb／Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而阻止血小板的交聯(lián)和血小板聚集［4］。血小板在正常條件沒有活性，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷致使血管內(nèi)膜下的蛋白基質(zhì)暴露后血小板被激活并黏附于損傷部位，并通過血漿中的凝血酶、ADP、TXA2等進(jìn)一步引起血小板聚集。低分子肝素選擇性抑制Xa活性，抗凝作用強(qiáng)，抗血栓形成時(shí)出血并發(fā)癥少，對血小板功能影響小，不易引起血小板減少癥。國外一些研究表明，單獨(dú)應(yīng)用低分子肝素治療缺血性腦卒中效果不明顯。本研究結(jié)果表明，除腦梗死常規(guī)治療方法外，應(yīng)用替羅非班聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性腦梗死臨床療效顯著，值得臨床應(yīng)用。

［1］郭玉璞主編.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：734.

［2］劉煥生.依達(dá)拉奉與血栓通聯(lián)合治療急性腦梗死療效觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（2）：43-44.

［3］Song TJ，Lee KO，kim DJ，et al.Rescue Tr-eatment with Intraarterial Tirofiban Infusion and Emergent Carotid Stentlng［J］.Yonsei Med J，2008，49（5）：857-859.

［4］Chen MH，Wu SL，Lo MC，et al.Basilar artery occlusion in a teenaged boy treated with intra-arterial thrombolysis［J］.Acta Neurol Tai-wan，2010，19（4）：281-286.