孫紅星 張國來

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 延安 716000

重型腦外傷患者一般病情危重，早期手術(shù)干預(yù)治療對于患者的預(yù)后影響較大，可以顯著降低患者的病死率與致殘率［1］。我院從2012-01—2014-01觀察重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-01—2014-01收治的100例重型腦外傷患者為研究對象?；颊叻现匦湍X外傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有頭部外傷史，預(yù)估存活周期為7d以上，出現(xiàn)瞳孔散大，時間2h內(nèi)［2］。按照入院順序隨機分為觀察組與對照組各50例。觀察組男30例，女20例；年齡14～65歲，平均（45.23±2.52）歲；GCS評分9～10分3例，6～8分37例，3～5分10例；致傷因素：交通事故致傷35例，打架斗毆致傷8例，高空墜落致傷7例；瞳孔散大情況：單側(cè)32例，雙側(cè)18例。對照組男32例，女18例；年齡15～66歲，平均（45.73±2.82）歲；GCS評分9～10分2例，6～8分36例，3～5分12例；致傷因素：交通事故致傷36例，打架斗毆致傷9例，高空墜落致傷5例；瞳孔散大情況：單側(cè)35例，雙側(cè)15例。排除合并心腦腎肝功能不全者，患有精神疾病無法配合治療者。2組性別、年齡、GCS評分、致傷因素等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療，實施血腫清除的同時行去骨瓣減壓術(shù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上同時直視條件下小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位，復(fù)位操作要逐層顯露小腦幕裂孔與腦干，顱內(nèi)輸注強力脫水劑降低顱內(nèi)壓，滅菌洗耳球注滿水置于顱中部窩低位置，擠壓洗耳球?qū)︼B中窩底部沖水，應(yīng)用浮力原理復(fù)位小腦幕切跡的葉鉤。緩解對腦干的壓力，腦脊液從天幕裂孔排出，顱內(nèi)嵌頓緩解，腦脊液循環(huán)復(fù)原。術(shù)后2組患者均常規(guī)檢測顱內(nèi)壓，給予抗感染、滋養(yǎng)神經(jīng)、脫水等術(shù)后康復(fù)治療［3］。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 對2組患者術(shù)后24h、72h、120h的顱內(nèi)壓進行監(jiān)測，記錄顱內(nèi)壓值。

1.4 預(yù)后評價 術(shù)后6個月隨訪，評估患者預(yù)后。良好：術(shù)后恢復(fù)良好，日常生活可以自理，輕微腦功能損傷；中度傷殘：術(shù)后生活部分自理，中度腦功能損傷；重度傷殘：術(shù)后生活無法自理，重度腦功能損傷；死亡［4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后24h、72h、120h顱內(nèi)壓對比 觀察組患者治療后顱內(nèi)壓顯著低于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者術(shù)后24h、72h、120h顱內(nèi)壓對比 （±s，mmHg）

表1 2組患者術(shù)后24h、72h、120h顱內(nèi)壓對比 （±s，mmHg）

組別 n 術(shù)后24h 術(shù)后72h 術(shù)后120h觀察組50 14.62±4.98 15.62±3.65 13.76±3.05對照組50 17.55±4.32 17.88±2.93 16.35±2.88 t 值4.2512 3.8721 3.5214 P值0.0312 0.0352 0.0382

2.2 2組患者預(yù)后情況對比 觀察組患者的預(yù)后效果顯著優(yōu)于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后預(yù)后情況對比 ［n（%）］

3 討論

重型腦外傷具病情危重、致殘率高、復(fù)原用時長、手術(shù)及治療費用多的特點，對于患者的治療重點為改善患者預(yù)后，減少病死率。以往手術(shù)治療方法多采用手術(shù)去除顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷灶與去骨瓣減壓，但患者預(yù)后效果差，病死率較高［5］。重型腦外傷患者腦組織嵌入小腦幕裂孔中對腦干形成擠壓，導(dǎo)致腦干出現(xiàn)缺血、水腫、壞死，腦脊液循環(huán)受阻，重癥患者大腦后動脈壓迫，顱內(nèi)壓升高，腦組織受損嚴(yán)重，危重者易導(dǎo)致死亡。重型腦外傷患者的臨床治療過程中要對患者實施開顱清除血腫與去骨瓣減壓術(shù)，此外還應(yīng)重視小腦幕切跡疝的術(shù)中復(fù)位，復(fù)位腦疝后，緩解腦干壓迫［6］。

小腦幕（tentorium of cerebellum）由硬腦膜形成的，呈帳篷狀架于顱后窩上方，分隔端腦與小腦的結(jié)締組織。其后外側(cè)部附著于枕骨橫竇溝和顳骨巖部上緣，前內(nèi)側(cè)緣游離形成幕切跡。小腦幕切跡疝出現(xiàn)時，顳葉溝回的腦組織會嵌入小腦幕裂孔，對腦干與中腦導(dǎo)水管形成壓迫，對大腦后動脈與動眼神經(jīng)造成壓迫，大腦后動脈受壓過久會導(dǎo)致動脈閉塞，動脈硬化的中老年人受到重型腦外傷時動脈閉塞發(fā)病率更高［7］。小腦幕切跡疝復(fù)位有助于緩解腦組織對腦干擠壓，加快了腦組織供血的恢復(fù)，改善腦脊液循環(huán)，減少了發(fā)生腦疝導(dǎo)致的腦干水腫與腫脹發(fā)生幾率，顱內(nèi)壓下降，降低了由于大腦后動脈阻塞導(dǎo)致的腦組織損傷［8］。小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位手術(shù)的實施過程，操作要精準(zhǔn)［9］；抬高顳葉底部時，操作前要對于患者的顱內(nèi)病變細(xì)致處理，還需要鏡下直視操作［10］。復(fù)位手術(shù)操作原理依靠生理鹽水產(chǎn)生的浮力對腦疝實施復(fù)位操作，降低腦干受到壓迫所導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷，合理的麻醉術(shù)中也較為重要，重型腦外傷合并小腦幕切跡疝的手術(shù)中，腦組織嵌入壓迫腦干的復(fù)位操作與血腫清除、壞死腦組織去除、活動性出血的止血等同等重要［11］，各個環(huán)節(jié)操作均要求精準(zhǔn)細(xì)致，特別是小腦幕裂孔緣的止血一定要在鏡下直視操作［12］。

總之，重型腦外傷患者應(yīng)用小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位，顱內(nèi)壓顯著降低，減壓效果顯著，患者預(yù)后良好，病死率低，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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