劉倩綾 羅效萍

云南紅河州第一人民醫(yī)院 1）神經(jīng)外科 2）科教科 紅河州 661199

急性硬膜下血腫是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重頭部外傷，血液主要積聚在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，非常容易引發(fā)腦疝［1-2］。該病具有較高的致殘、致死率，特別是對(duì)搶救手術(shù)耐受較差的腦疝患者，致殘、致死率達(dá)46%以上［3］，選擇一種安全、有效的手術(shù)治療方法是改善急性硬膜下血腫合并腦疝患者預(yù)后的關(guān)鍵。筆者回顧性分析我院2005-01—2013-01收治96例急性硬膜下血腫合并腦疝患者的臨床資料，旨在探討雙側(cè)行去骨瓣減壓術(shù)的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005-01—2013-01收治96例急性硬膜下血腫合并腦疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)處于昏迷、無(wú)意識(shí)狀態(tài)；（2）通過(guò)CT影像學(xué)檢查確診為急性硬膜下血腫伴腦疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝臟、腎臟等內(nèi)臟器官嚴(yán)重衰竭者；（2）合并其他嚴(yán)重性內(nèi)科疾病者；（3）對(duì)手術(shù)耐受性較差者。男62例，女34例；年齡35～77（55.4±6.2）歲；致傷原因：交通意外傷30例，打擊致傷21例，墜落致傷12例，其他原因?qū)е率中g(shù)治療時(shí)機(jī)延誤者17例，保守治療后效果不佳者16例。根據(jù)隨機(jī)自愿原則將患者分為研究組（49例）與對(duì)照組（47例）。研究組男33例，女16例；年齡36～76歲，平均（56.6±5.2）歲；致傷原因：交通意外傷14例，打擊致傷11例，墜落致傷7例，其他原因?qū)е率中g(shù)治療時(shí)機(jī)延誤者9例，保守治療后效果不佳者8例。對(duì)照組男29例，女17例；年齡35～74歲，平均（54.7±4.8）歲；致傷原因：交通意外傷16例，打擊致傷10例，墜落致傷5例，其他原因?qū)е率中g(shù)治療時(shí)機(jī)延誤者8例，保守治療后效果不佳者8例。2組性別、年齡及致傷原因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究均經(jīng)患者知情同意，獲本院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 2組患者均給予利尿、脫水藥物進(jìn)行降顱壓常規(guī)處理。研究組給予雙額、頂、顳去大骨瓣減壓治療，在全麻下從顴弓上方耳屏前的10mm處開(kāi)始作切口，經(jīng)過(guò)耳廓后上方一直到頂骨結(jié)節(jié)，并沿著骨正中線一直到額部發(fā)際，將皮瓣向額顳部進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，行大骨瓣減壓術(shù)，使骨瓣游離，用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，前部一直到額極，后部到乳突前方，下緣則一直到顴弓水平，骨窗為12cm×15cm，并在顳前將硬腦膜成“T”字形切開(kāi)，以清除顱內(nèi)血腫及死亡腦組織，然后進(jìn)行懸吊骨窗邊硬腦膜縫合，創(chuàng)面止血，放置引流管后逐層縫合頭皮組織。對(duì)照組給予常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療，全麻于顳頂做馬蹄形切口，去骨瓣10cm×10cm，骨窗底部高于耳廓上方。2組操作參考沈永峰手術(shù)細(xì)節(jié)［4］。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1a，觀察2組患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 療效評(píng)定 參考格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）［5］進(jìn)行評(píng)定，分為恢復(fù)良好、中殘、重殘、植物人及死亡?？傆行剩剑ɑ謴?fù)良好例數(shù)＋中殘例數(shù)）／總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療后，研究組患者總有效率42.86%（21／49），顯著高于對(duì)照組的14.89%（7／47），2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.080，P＝0.003）。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

急性硬膜下血腫是一種由于血液積聚在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的嚴(yán)重性頭部外傷，是一種常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。臨床研究表明，急性硬膜下血腫在顱內(nèi)血腫中占40%，病死率46%以上［6］。急性硬膜下血腫易發(fā)腦疝，易出現(xiàn)昏迷進(jìn)展性加深，脈壓增高，瞳孔散大伴光反應(yīng)消失，且四肢強(qiáng)直，強(qiáng)直性偏癱伴腱反射亢進(jìn)。急性硬膜下血腫的預(yù)后與顱腦損傷的程度、手術(shù)方法及手術(shù)時(shí)間的選擇有密切關(guān)系［7］。去骨瓣減壓術(shù)治療硬膜下血腫是臨床中常用的手術(shù)方法之一，常規(guī)去骨瓣治療從病灶側(cè)進(jìn)行血腫的清除，但只能在發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)存在腦膨出時(shí)才能對(duì)術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)的情況進(jìn)行探查，雖然可以起到一定緩解腦膨出的效果，但患者容易產(chǎn)生中線結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破壞與血液回流障礙，導(dǎo)致腦膨出加重與二次損傷腦干，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者容易在手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡［8］。

雙側(cè)并行去骨瓣減壓術(shù)能在去骨瓣的同時(shí)將小腦幕切開(kāi)，使腦組織從減壓側(cè)的骨窗膨出，從而對(duì)顱腔內(nèi)容起到有效的代償作用，有利于解緩解腦疝對(duì)腦干造成的壓迫，且能有效防止術(shù)中及術(shù)后對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫引起的病灶側(cè)腦組織膨出，還能有效防止單側(cè)去骨瓣減壓后由于腦腫脹側(cè)減壓不充分導(dǎo)致的腦膨出現(xiàn)象，不易造成腦干的二次損傷，有利于提高患者的搶救成功率［9-10］。另外，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能有效改善患者的腦缺氧缺血狀態(tài)，具有保護(hù)腦功能的作用，有利于改善患者的預(yù)后情況。臨床研究表明［11］，去骨瓣減壓治療急性硬膜下血腫腦疝，能有效控制腦內(nèi)壓的升高，且可避免對(duì)腦干的二次損傷，療效顯著。

綜上所述，雙側(cè)行去骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫合并腦疝臨床療效明顯高于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全可行。

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