覃 濤 劉小梅

1）陜西安康市中心醫(yī)院麻醉科 安康 725000 2）陜西安康市漢濱區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室麻醉科 安康 725000

神經(jīng)血管介入術(shù)是一種神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)，在神經(jīng)外科各類疾病的治療中具有較好療效［1］。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)難度的增加，對(duì)麻醉技術(shù)水平也提出了更高的要求。神經(jīng)血管介入術(shù)中，由于血管傷害性刺激，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化，影響手術(shù)安全性。因此，維持患者圍麻期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定成為麻醉醫(yī)師面臨的新課題［2］。我科在神經(jīng)血管介入治療術(shù)中，應(yīng)用丙泊酚復(fù)合芬太尼進(jìn)行麻醉，并聯(lián)合應(yīng)用右旋美托嘧啶，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011-01—2013-12于我院接受神經(jīng)血管介入術(shù)治療的患者165例，除外肝腎功能障礙、慢性阻塞性肺病、高血壓、冠心病、糖尿病、應(yīng)用精神類藥物史以及意識(shí)障礙者?；颊呋蚱浼覍倬栽覆⒑炇疳t(yī)療知情同意書?；颊甙凑针S機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（82例）與對(duì)照組（83例），2組年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)等均無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較 （n）

1.2 方法 2組患者入室后均常規(guī)檢測(cè)血壓、心率（HR）、心電圖、血氧飽和度（SpO2）以及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）等，并記錄各指標(biāo)的基礎(chǔ)值。建立有效靜脈通道，予以0.05mg／kg咪達(dá)唑侖，0.3μg／kg舒芬太尼，1mg／kg利多卡因及1mg／kg丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后予以5mg／（kg·d）丙泊酚泵注。觀察到患者的BIS降至75以后，予以維庫溴銨0.1mg／kg靜注，直至BIS降至55以下后實(shí)施氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。吸純氧，氧流量1.5L／min。成功插管后，觀察組予以右旋美托咪定按照0.8μg／（kg·h）的速率泵入，對(duì)照組予以等量生理鹽水泵入直至硬膜閉合。在氣管插后30～40 min即可開始手術(shù)。術(shù)中根據(jù)患者的BIS值合理調(diào)節(jié)丙泊酚的用量，待患者的血壓在基礎(chǔ)值的30%左右及BIS＞55時(shí)，可逐漸上調(diào)丙泊酚的給藥速度0.5mg／（kg·h）；觀察到BIS＜40時(shí)，可將丙泊酚的給藥速度降低0.5mg／（kg·h），術(shù)前5min停止應(yīng)用丙泊酚。根據(jù)患者的HR和血壓水平應(yīng)用舒芬太尼，維持患者的呼吸膜二氧化碳分壓（PETCO2）在3.7～4.7kPa。術(shù)后予以0.02mg／kg阿托品及0.04mg／kg進(jìn)行肌松拮抗，拔管前應(yīng)先將氣管以及口腔內(nèi)的分泌物清除，待患者的SpO2＞95%、RR＞12／min、VT＞0.3L并有吞咽反射以后拔管，予以面罩吸氧，氧流量為5L／min。

麻醉期間，如患者的血壓降低＞基礎(chǔ)值的30%或收縮壓不足12.0kPa，則可予以麻黃堿；血壓升高＞基礎(chǔ)值的30%或收縮壓＞18.7kPa，則予以硝酸甘油或者硝酸異山梨酯；HR＞100次／min，則予以β受體阻滯劑；如HR＜50次／min，則予以0.2～0.5mg阿托品靜注。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組的手術(shù)時(shí)間、舒芬太尼及丙泊酚的用藥量，同時(shí)記錄2組在入室時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）、給藥后2min（T3）、拔管時(shí)（T4）、拔管后5min（T5）時(shí)的HR、MAP及SpO2。并統(tǒng)計(jì)2組的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如躁動(dòng)、皮膚瘙癢及惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組T2時(shí)起HR均不同程度升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；T2～T52組MAP均有所升高，T2、T32組無明顯差異（P＞0.05），T4、T5觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；2組各時(shí)間點(diǎn)的SpO2無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

指標(biāo)組別 T1 T2 T3 T4 T 5 HR（次／min） 觀察組 85.5±12.6 89.6±9.1 98.3±8.1 94.6±6.4 86.1±6.1對(duì)照組 84.2±11.7 91.3±7.3 102.3±8.9 98.6±6.1 92.3±7.2 MAP（mmHg） 觀察組 99.8±7.8 107.3±7.7 108.5±7.1 107.3±6.6 110.3±18.5對(duì)照組 104.5±9.2 107.4±7.2 109.9±8.2 124.5±6.8 132.5±20.2 SpO2／% 觀察組 95.7±2.3 97.1±2.2 97.3±2.1 98.1±1.2 94.1±2.1對(duì)照組 95.3±2.1 97.7±2.4 97.8±1.9 98.9±1.3 93.8±2.7

2.2 2組用藥情況及術(shù)后情況比較 2組均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組的丙泊酚及舒芬太尼用量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組用藥情況及術(shù)后情況比較 （±s）

表3 2組用藥情況及術(shù)后情況比較 （±s）

組別 n 舒芬太尼（μg·kg-1·h-1） 丙泊酚（mg·kg-1·h-1）停藥至拔管時(shí)間（min）觀察組82 4.21±0.44 0.25±0.04 10.2±2.9對(duì)照組83 6.12±0.83 0.35±0.06 13.6±3.2

3 討論

神經(jīng)血管介入術(shù)是一種新型神經(jīng)外科微創(chuàng)術(shù)式，相比于傳統(tǒng)術(shù)式具有微創(chuàng)、痛苦小、機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、術(shù)后恢復(fù)快及手術(shù)結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，在臨床獲得了廣泛應(yīng)用［3］。受病理生理特點(diǎn)的影響，神經(jīng)外科患者術(shù)前容易出現(xiàn)低血鉀、血容量不足等，圍麻期往往難以維持循環(huán)的完全穩(wěn)定。此外，這類患者的ASA分級(jí)多較高，對(duì)循環(huán)波動(dòng)的耐受性較差，大大增加了圍麻醉期風(fēng)險(xiǎn)［4］。故越來越多的神經(jīng)科麻醉醫(yī)師認(rèn)為，在神經(jīng)血管介入術(shù)中，應(yīng)適時(shí)平穩(wěn)麻醉，最大限度地避免高血壓、緊張及咳嗽等［5］。

全身麻醉誘導(dǎo)期及術(shù)畢拔管前后是臨床麻醉管理的重點(diǎn)時(shí)期，因該階段麻醉藥物對(duì)于全身循環(huán)系統(tǒng)所具有的抑制作用、術(shù)畢麻醉作用消退及疼痛應(yīng)激產(chǎn)生等均可引起血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯波動(dòng)，故該階段也是麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的階段［6］。丙泊酚是一種強(qiáng)效靜脈麻醉藥物，起效速度快，且作用維持時(shí)間較短，術(shù)后可快速恢復(fù)平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快，且可控性較強(qiáng)。舒芬太尼為芬太尼的一種衍生物，其血漿蛋白結(jié)合率明顯高于芬太尼，且更容易通過血腦屏障，而分布容積較小，鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間較長［7］。兩藥聯(lián)合用于麻醉，可獲得可靠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。在全麻過程中，血壓及心率管理是確保手術(shù)安全性的關(guān)鍵。右旋美托咪定是一種新型α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有較高的選擇性，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗交感作用較強(qiáng)，且具有覺醒作用［8］。大量研究證實(shí)，其對(duì)于重癥患者的心理及生理具有特殊協(xié)調(diào)作用［9］，術(shù)前應(yīng)用可減少阿片或非阿片類止痛藥物的用量。此外，其還可有效改善因兒茶酚胺引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而減輕麻醉、氣管插管及手術(shù)應(yīng)激等所致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［10］。本研究中，觀察組在氣管插管全麻中應(yīng)用右旋美托咪定，有效減輕了患者圍麻醉期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且丙泊酚及舒芬太尼用量較對(duì)照組明顯減少，拔管時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。

綜上所述，丙泊酚和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)血管介入術(shù)，可控性強(qiáng)，加用右旋美托咪定可更好地維持麻醉平穩(wěn)，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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