胡忠斌

湖北十堰市西苑醫(yī)院麻醉科 十堰 442000

顱內(nèi)動脈瘤是發(fā)病率較高的腦血管疾病，其發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，也是引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示［1］，具有較高的Fisher’s分級、Hunt-Hess分級、合并術(shù)后并發(fā)癥、焦慮抑郁情緒患者的術(shù)后生活質(zhì)量顯著偏低。腦動脈瘤的發(fā)病與血流動力學(xué)、易感基因和環(huán)境等多重因素有密切關(guān)系，尤其是血流動力學(xué)因素與動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展和破裂都關(guān)系緊密［2］。因此，在對顱內(nèi)動脈瘤患者應(yīng)用手術(shù)治療時，必須應(yīng)用藥物對患者進(jìn)行控制性降壓，防止動脈瘤出現(xiàn)破裂［3］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型、高選擇性的α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性的作用，而且兼具易喚醒、無呼吸抑制等優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)領(lǐng)域［4］。本研究觀察和分析DEX對顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)患者蘇醒期不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-12我院收治的80例接受顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)的患者為研究對象，納入患者均有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，均經(jīng)腦血管造影或相關(guān)影像學(xué)檢查證實，入院時均神志清楚，排除有竇性心動過緩病史患者。男31例，女49例；平均年齡（57.8±7.8）歲。所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男16例，女24例；平均年齡（58.2±7.2）歲；平均體質(zhì)量（57.6±10.8）kg。對照組男15例，女25例；平均年齡（56.9±6.7）歲，平均體質(zhì)量（55.7±11.3）kg。2組在性別、年齡、體質(zhì)量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 2組患者均以丙泊酚（劑量為2mg／kg）、鹽酸利多卡因（劑量為1.5mg／kg）、枸櫞酸芬太尼（劑量為4～6μg／kg）、羅庫溴胺（劑量為0.6mg／kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，而后進(jìn)行快速氣管插管，并應(yīng)用麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸控制，將呼吸頻率控制在12次／min，潮氣量控制在10mL／kg，二氧化碳分壓（PaCO2）控制在30～35mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），同時進(jìn)行右股靜脈穿刺置管和撓動脈穿刺測壓。應(yīng)用丙泊酚（劑量為每小時4～8mg／kg）靜脈泵入和七氟醚（濃度為1%～2%）進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中根據(jù)患者的血壓變化情況對麻醉深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。對照組患者于手術(shù)結(jié)束前10min給予50mL生理鹽水靜滴，觀察組給予鹽酸右美托咪定，劑量0.5μg／kg，應(yīng)用50mL生理鹽水稀釋后進(jìn)行靜脈泵注，泵注時間為10min。在達(dá)到拔管指標(biāo)后，2組患者均給予吸痰拔管和面罩吸純氧30min，病房蘇醒期間，根據(jù)患者的血壓和心率情況適時給予烏拉地爾、艾司洛爾、麻黃素和阿托品等藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄2組給藥前后、吸痰拔管時、拔管后5min和拔管后30min各時點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SPO2）；對患者咳嗽的次數(shù)和程度進(jìn)行記錄和評價，評價標(biāo)準(zhǔn)為0分為無咳嗽，1分為單次輕度咳嗽，2分為多次中度咳嗽，3分為多次、重度、持續(xù)時間超過5s咳嗽；觀察和記錄2組患者出現(xiàn)肢體不自主運動情況；對2組患者的拔管時間和應(yīng)用烏拉地爾、艾司洛爾、麻黃素、阿托品的例數(shù)進(jìn)行對比和分析。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%），采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各時點HR、MAP和SPO2的比較 觀察組和對照組患者的手術(shù)時間分別為（192.5±26.8）min和（185.3±25.9）min，無顯著性差異（P＞0.05）；重復(fù)檢測數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果顯示，2組SPO2、HR和MAP組間和組內(nèi)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2組的組間和組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在吸痰拔管時和拔管后5min，對照組HR和MAP顯著高于其他時間點（P＜0.05），而觀察組HR和MAP與其他時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組各時點HR、MAP和SPO2比較

2.2 2組蘇醒期不良反應(yīng)比較 觀察組患者在氣管拔管前發(fā)生咳嗽的比例、咳嗽的次數(shù)和程度、發(fā)生不自主運動的比例均顯著低于對照組（P＜0.05），氣管拔管后2組上述指標(biāo)的無顯著性差異（P＞0.05）；2組首次咳嗽時間、拔管時間無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2組蘇醒期不良反應(yīng)比較 ［n（%）］

2.3 2組血管活性藥物應(yīng)用情況比較 對照組使用烏拉地爾、艾司洛爾的比例均顯著高于觀察組（P＜0.05），而使用麻黃素、阿托品比例無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 2組血管活性藥物應(yīng)用情況比較 ［n（%）］

3 討論

腦動脈瘤多發(fā)于40～60歲的中老年女性人群，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病與顱內(nèi)動脈管壁局部先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高密切相關(guān)，因此高血壓、腦動脈硬化、血管炎均是其發(fā)病的高危因素。研究顯示［5］，前交通動脈瘤、頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤和瘤徑≥7mm的動脈瘤易發(fā)生破裂，破裂出血可對患者的神經(jīng)中樞造成嚴(yán)重?fù)p害。手術(shù)治療后，患者仍可出現(xiàn)再出血，誘發(fā)再出血的主要原因有高血壓、用力排便、情緒異常、吸煙、季節(jié)變換等［6］，發(fā)生再出血患者的預(yù)后很差，病死率急劇升高［7］。動脈瘤夾閉術(shù)是針對顱內(nèi)動脈瘤的理想治療方法，在不阻斷載瘤動脈的前提下可完全清除動脈瘤［8］。然而，在進(jìn)行開顱直視下瘤體夾閉術(shù)時，患者有一定的發(fā)生顱內(nèi)大出血的風(fēng)險，因而對圍手術(shù)期的麻醉要求也較高，要保持麻醉誘導(dǎo)和維持的絕對平穩(wěn)，避免血壓在手術(shù)過程中出現(xiàn)突然升高或降低，還要在夾閉動脈瘤時保持足夠的麻醉深度［9］。對于接受全身麻醉的患者，在蘇醒期的拔管操作時，吸痰和拔管等機(jī)械性刺激對患者的氣道局部和交感系統(tǒng)均會產(chǎn)生刺激，患者會出現(xiàn)咳嗽、心率加快、血壓升高等現(xiàn)象，這些不良反應(yīng)均可引發(fā)手術(shù)部位出血，造成出血性并發(fā)癥。目前，臨床已開始嘗試采取深麻下拔管，局部麻醉或應(yīng)用阿片類藥物等手段來預(yù)防患者蘇醒期的不良反應(yīng)，但這些措施同時也可引起患者出現(xiàn)蘇醒延遲和蘇醒時機(jī)無法預(yù)測等情況，這樣會對評價患者神經(jīng)功能狀況、排除手術(shù)并發(fā)癥的工作產(chǎn)生障礙。

作為一種高效的α2-AR激動藥，DEX具有較高的特異性，可對腦和脊髓的α2-AR產(chǎn)生激動作用，活化百日咳毒素敏感性G蛋白并提高鉀離子通透性，對神經(jīng)元的放電產(chǎn)生抑制作用［10-11］。DEX具有較好的鎮(zhèn)痛作用和劑量依賴性鎮(zhèn)靜作用。DEX可單獨應(yīng)用，也可與咪達(dá)唑侖、丙泊酚或阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，對患者的呼吸抑制程度較小，可降低常規(guī)鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的用量，聯(lián)合應(yīng)用時沒有配伍禁忌［12］。除了具有獨特的可喚醒鎮(zhèn)靜作用外，DEX還具有鎮(zhèn)痛、抗交感、抗焦慮、抑制應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血液動力學(xué)指標(biāo)、保護(hù)重要器官等生理活性。目前，DEX已被廣泛應(yīng)用于麻醉術(shù)前用藥、全身麻醉時輔助用藥、神經(jīng)外科手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等方面［13-14］。目前，美國食品和藥物管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）已批準(zhǔn)將DEX作為應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室患者的氣管插管和機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜和程序性鎮(zhèn)靜藥物，F(xiàn)DA的推薦用法為在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行靜脈輸注，推薦的負(fù)荷劑量應(yīng)＜1μg／kg，輸注時間應(yīng)＞10 min，持續(xù)輸注速率不得超過每小時1μg／kg，持續(xù)應(yīng)用時間應(yīng)＜24h，在FDA推薦的常規(guī)用法用量下，DEX具有較高的安全性［15］。DEX對患者血流動力學(xué)指標(biāo)的影響與給藥劑量和給藥速度具有相關(guān)性，成人應(yīng)用DEX靜脈注射1～2μg／kg后，患者首先會出現(xiàn)血壓升高和心率降低，繼而會因迷走神經(jīng)活性增加而產(chǎn)生血壓降低和心率減慢，而靜脈注射小劑量DEX時僅可發(fā)揮降壓作用，而且隨著血藥濃度的上升，DEX對節(jié)后α2-AR的激動作用呈線性上升［16-17］。本研究結(jié)果顯示，對顱內(nèi)動脈夾閉瘤手術(shù)患者應(yīng)用DEX，可對患者在拔管時和拔管后的心率和血壓發(fā)揮穩(wěn)定作用，緩解機(jī)械性刺激引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低動脈瘤破裂出血的風(fēng)險。

綜上所述，對顱內(nèi)動脈夾閉瘤手術(shù)患者應(yīng)用DEX，可發(fā)揮穩(wěn)定患者的心率和血壓的作用，降低動脈瘤發(fā)生破裂出血的風(fēng)險和蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生率和程度，減少術(shù)后應(yīng)用血管活性藥物的患者比例，對于加速患者蘇醒和恢復(fù)具有積極作用。

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