陳媛媛 吳福麗 侯慧穎

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 北京 100048

本研究對55例癲癇手術(shù)患兒給予圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理，取得顯著效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-01—2013-12收治的經(jīng)藥物治療效果欠佳轉(zhuǎn)手術(shù)治療的癲癇患兒105例為研究對象，均符合《癲癇外科手冊》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且經(jīng)頭顱MRI確診。2012-01—12收治的50例患兒為對照組，2013-01—12 收治的55例患兒為觀察組，2組患兒在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1．2 方法 對照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前手術(shù)治療方案及注意事項講解、術(shù)后飲食指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測等措施。觀察組給予圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理，包括做好術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備，積極控制癲癇發(fā)作，術(shù)中器械護(hù)士和巡回護(hù)士要密切術(shù)者操作，并做好患兒生命體征監(jiān)測，術(shù)后要積極控制并發(fā)癥，做好患兒呼吸道護(hù)理和引流管管理等。

1．3 觀察指標(biāo) 比較2組患兒的手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率及家屬護(hù)理滿意度。對患兒進(jìn)行1～2a隨訪，采取譚氏評價標(biāo)準(zhǔn)對患兒手術(shù)效果進(jìn)行評價［2］。治愈：隨訪期間無癲癇發(fā)作；顯效：每周癲癇發(fā)作次數(shù)減少75%以上；有效：每周癲癇發(fā)作次數(shù)減少50%～74%；無效：每周癲癇發(fā)作次數(shù)減少50%以下。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)效果比較 觀察組總有效率優(yōu)于對照組，2組治療效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1．264，P＞0．05），見表2。

2．2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4．290，P＜0．05），見表3。

2．3 2組患兒家屬護(hù)理滿意度比較 觀察組家屬護(hù)理滿意度高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4．364，P＜0．05）。

表2 2組手術(shù)效果比較 ［n（%）］

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 術(shù)前訪視：術(shù)前1d手術(shù)室護(hù)士攜帶術(shù)前訪視單與責(zé)任護(hù)士到病房面對面與患兒及其家屬進(jìn)行交流、溝通。使患兒及家屬了解手術(shù)室工作特點，認(rèn)識手術(shù)室護(hù)士，對醫(yī)務(wù)人員有信心，了解手術(shù)情況和術(shù)中可能發(fā)生的疼痛及配合方法等。并囑家屬術(shù)前12h禁水、禁食，術(shù)日晨排空大小便，身著病號服等。詢問患兒藥物過敏史、傳染病史等。查對輸血和手術(shù)同意書及手術(shù)部位，檢查患者體內(nèi)有無金屬植入物，囑其家屬不給患兒佩戴飾品，防止術(shù)中使用高頻電刀的安全隱患。告知病房人員注意安靜，以保障手術(shù)患兒睡眠。

3．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)患兒病情及手術(shù)需要準(zhǔn)備好滅菌監(jiān)測電極、皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測儀、顯微鏡、雙極電凝、體位墊、約束帶、精細(xì)手術(shù)器械等儀器和器材；同時為應(yīng)對突發(fā)意外，準(zhǔn)備好復(fù)蘇、氣管插管、吸痰管路、負(fù)壓吸引、搶救儀器、搶救藥品等急救器械和物品。

3．1．3 癲癇發(fā)作控制：癲癇在手術(shù)前后均可發(fā)作，發(fā)作突然且較快，術(shù)前責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)患兒巡視，并囑患兒家屬密切觀察患兒有無興奮易激怒或精神不振等前兆癥狀［3-4］，出現(xiàn)異常告知醫(yī)生處理；癲癇發(fā)作后要及時清除患兒口腔分泌物，防止窒息，并在牙齒之間防止壓舌板，然后進(jìn)行面罩吸氧，密切觀察患兒的瞳孔、神志、心率、呼吸等，同時及時給予地西泮治療，總劑量控制在10mg以內(nèi)［5］。

3．2 術(shù)中護(hù)理

3．2．1 器械護(hù)士配合：熟悉該手術(shù)的手術(shù)步驟，檢查準(zhǔn)備的手術(shù)器械是否齊全，提前30min刷手，檢查所需物品滅菌效果及性能，與巡回護(hù)士共同清點器械、紗布、腦片、縫針等用物，熟練整理器械，物品按先后順序擺放整齊。術(shù)野消毒完畢后，器械護(hù)士要協(xié)助醫(yī)生鋪手術(shù)巾，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生將腦科專用手術(shù)貼膜粘貼在切口表面，并將雙極電凝、吸引器管路等線路妥善固定。手術(shù)開始后，在切開皮膚、電動顱骨鉆開顱骨的過程中要及時配合止血，同時在顱骨鉆孔過程中要不斷用生理鹽水沖洗，避免造成的高熱對鉆孔周圍組織造成不必要的損傷，在鉆孔附近不可放置紗布、棉片等，以免卷入鉆頭導(dǎo)致組織損傷，電動銑刀、組織鉗、鷹嘴咬骨鉗、腦棉片、腦膜鑷、腦膜剪等根據(jù)手術(shù)需要及時傳遞；剪開硬腦膜行皮層腦電圖監(jiān)測時，器械護(hù)士要準(zhǔn)確傳遞顱內(nèi)極片、標(biāo)記導(dǎo)線。在配合過程中，器械護(hù)士要密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，傳遞器械時，動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，及時用濕紗布擦拭雙極電凝，根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好大小不同規(guī)格的明膠海綿及腦棉片，用生理鹽水浸濕后，使用長尖鑷遞于術(shù)野中。術(shù)中要保持負(fù)壓吸引通常，按要求更換粗、中、細(xì)吸引器頭。對每一步手術(shù)操作做到心中有數(shù)，嚴(yán)格無菌操作，精力集中，動作敏捷，準(zhǔn)確無誤地傳遞器械，以確保術(shù)者視野在手術(shù)部位。

3．2．2 巡回護(hù)士配合：術(shù)晨巡回護(hù)士再次檢查手術(shù)所需物品是否準(zhǔn)備齊全，手術(shù)床、無影燈等各類設(shè)備是否完好或正常運(yùn)轉(zhuǎn)，將所需儀器放置于定點位置，術(shù)前將手術(shù)室的溫度控制在25～27 ℃，濕度40%～60%?；純喝胧液?，巡回護(hù)士要主動給予心理安慰，消除害怕情緒，建立靜脈通路后協(xié)助麻醉師對患兒進(jìn)行全麻氣管插管，對于依從性較差的患兒可給予適量氯胺酮注射；全麻后放置留置尿管便于觀察尿量，并積極配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行橈動脈、中心靜脈穿刺；根據(jù)手術(shù)部位擺放合適體位，擺放時要在受壓部位墊壓瘡墊，防止壓瘡。固定好肢體，防止關(guān)節(jié)過伸，使患兒安全舒適?；純貉劬ν考t霉素眼藥膏后用透明貼膜連同眉毛由上而下粘貼，防止角膜干燥以及消毒液流入眼睛。手術(shù)開始前，及時連接負(fù)壓吸引及各種儀器連線，手術(shù)開始后密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、血氧飽和度的變化，確保輸液暢通，以及連接管路、氣管插管無脫管、打折、受壓。患兒血液的絕對容量較少，導(dǎo)致失血一定程度就可能出現(xiàn)低血壓甚至休克，因此，巡回護(hù)士要在手術(shù)過程中準(zhǔn)確記錄患兒的出入量，密切觀察各項生命體征；對失血過多的患兒及時調(diào)整輸液量、輸血量和滴速；出現(xiàn)失血但血壓較穩(wěn)定患兒，嚴(yán)控控制滴速，防止出現(xiàn)肺水腫、心衰等［6-7］。術(shù)中注意患兒保暖，對外露皮膚科包裹棉墊等，對創(chuàng)面沖洗液、輸入藥液先經(jīng)過恒溫箱加溫至36 ℃左右，以避免術(shù)中低體溫的出現(xiàn)，同時注意對患兒眼睛的保護(hù)，防止血液流入眼睛。在進(jìn)行腦電圖監(jiān)測過程中，避免高頻信號的通訊工具、高頻電刀等器械對其進(jìn)行干擾，減少人員走動，保持手術(shù)室內(nèi)安靜。

3．3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后注意觀察患兒的呼吸音、呼吸節(jié)律、呼吸頻率以及生命體征，及時清理口腔內(nèi)容物，定時翻身和叩背，保持引流管通暢，定時擠壓、檢查，防止引流管脫落、擠壓、堵塞，根據(jù)患者病情縮短住院時間和引流管留置時間，做好一般護(hù)理的同時，還要預(yù)防顱內(nèi)感染、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，要注意觀察患兒意識狀態(tài)，如果患兒出現(xiàn)頸強(qiáng)直、強(qiáng)烈嘔吐、頭痛以及術(shù)后清醒又進(jìn)入昏迷狀態(tài)等征象，術(shù)后6h抬高患兒床頭30°，加強(qiáng)顱內(nèi)靜脈回流效果，頭部傷口敷料要保持清潔，出現(xiàn)污染要及時更換，更換輔料時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后根據(jù)患兒情況給予早期語言訓(xùn)練和肢體功能鍛煉，從被動活動逐漸過渡至主動活動，指導(dǎo)家屬做好語音訓(xùn)練，從簡單發(fā)音逐步至多音節(jié)詞，術(shù)后備好地西泮、注射用丙戊酸鈉、吸氧裝置、吸引器等急救藥品和器械，護(hù)士要確認(rèn)患兒服用抗癲癇藥物后再離開，癲癇發(fā)作后要給予壓舌板、吸氧、鎮(zhèn)靜藥物，并及時清理口腔分泌物，嚴(yán)密觀察患兒癲癇發(fā)作次數(shù)、頻率等，根據(jù)具體情況調(diào)整藥量，并監(jiān)測患兒血藥濃度。同時，還要做好患兒家屬健康指導(dǎo)工作，告知家屬要遵醫(yī)囑服藥，不可自從減量、加量、換藥或自覺癥狀好轉(zhuǎn)后停藥等；家屬要多與患兒交流，多食用高纖維素、高蛋白、高熱量等食物，補(bǔ)充維生素；指導(dǎo)患兒家屬詳細(xì)記錄患兒居家期間每周癲癇發(fā)作頻率和次數(shù)，護(hù)士每周至少進(jìn)行1 次電話隨訪，了解患兒恢復(fù)情況。

［1］譚啟富．癲癇外科手冊［M］．北京：人民衛(wèi)生出版杜，2010：84-85．

［2］譚啟富．有關(guān)癲癇的手術(shù)治療問題［J］．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2004，17（3）：190-191．

［3］王偉玲，馬麗敏．兒童癲癇35例護(hù)理體會［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（12）：136-137．

［4］宗珊．楊惠清暢視頻腦電監(jiān)測頑固性癲癇患者癲癇發(fā)作的臨床觀察和護(hù)理對策［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（10）：902-903．

［5］趙丹丹，柏興華，高蕾，等．循證護(hù)理在癲癇圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（10）：1 173-1 174．

［6］薛愉潔，姜雪，陳素蘭，等．難治性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇手術(shù)的術(shù)中配合及護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2011，25（4C）：1 092-1 093．

［7］劉穎，潘怡，趙丹丹．視頻腦電監(jiān)測定位手術(shù)治療46例癲癇的臨床護(hù)理［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（13）：136-137．