易小萍

四川大學(xué)華西醫(yī)院金卡病房 成都 610041

顱腦損傷，一種常見外傷，可單獨(dú)存在，也可與其他損傷復(fù)合存在，多發(fā)生于交通事故、高空掉落、失足跌傷、工地事故或意外事故中，少見于由難產(chǎn)或產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷。中重型顱腦損傷則是患者昏迷6h以上，經(jīng)CT 與MRI檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有血腫、骨折或挫裂傷，伴生命體征紊亂［1］。繼發(fā)性腦梗死是顱腦損傷較嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于該癥狀表現(xiàn)與原發(fā)病或其他并發(fā)癥較為相似，臨床上易被漏診誤診［2］。急性中重型顱腦損傷患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是繼發(fā)腦梗死，不僅能加重原有損傷，還可以引發(fā)新的腦損傷，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，病死率達(dá)46%。選取我院2012-04-2014-01收治并確診為急性中重型顱腦損傷的患者298例，進(jìn)行臨床觀察與危險(xiǎn)因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012-04-2014-01收治并經(jīng)顱腦CT 與MRI檢查確診為急性中重型顱腦損傷的患者298例，將其分為觀察組與對(duì)照組［3］。觀察組39例為繼發(fā)腦梗死患者，男17例，女22例，年齡14～80歲，平均（40．2±3．6）歲；中度顱腦損傷26例，重度顱腦損傷13例。對(duì)照組259例患者，男119 例，女140 例，年齡6～81 歲，平均年齡（39．8±3．4）歲；中度顱腦損傷186例，重度顱腦損傷73例。腦梗死部位以基底節(jié)區(qū)或額顳葉為主，致傷原因主要有跌傷、摔傷、交通事故、高空砸傷及混合性損傷等。

1．2 繼發(fā)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者具有明確的顱腦外傷病史；由外傷導(dǎo)致的顱腦損傷；顱腦CT 或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶，且經(jīng)DSA 檢查確診為腦動(dòng)脈閉塞［4］。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者臨床資料不完整；原發(fā)性腦梗死；外源栓塞性腦梗死；陳舊性腦梗死；惡性腫瘤疾病；嚴(yán)重心血管疾?。?］。

1．4 方法 調(diào)取患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析各危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、蛛網(wǎng)膜下腔出血、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、顱底骨折、腦疝、糖尿病和低血壓或休克等對(duì)急性中重型顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死的影響［6］。

1．5 預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分，將患者預(yù)后恢復(fù)情況分為5種：良好：評(píng)分5分，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；輕度殘疾：評(píng)分4分，殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作，重度殘疾；評(píng)分3分，清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存：評(píng)分2分，僅有最小反應(yīng)；死亡（總有效＝良好＋輕度殘疾）。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 17．0，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用多元Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn)情況 由表1可見，在298例急性中重型顱腦損傷患者中，蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)最多，占80．20%，其他嚴(yán)重外傷次之，占79．19%，原發(fā)腦干損傷居第3，占52．35%。

表1 重型顱腦損傷患者的臨床表現(xiàn)

表2 急性中重型顱腦損傷患者的危險(xiǎn)因素比較

2．2 危險(xiǎn)因素分析 由表2可見，急性中重型顱腦損傷患者，繼發(fā)腦梗死39例，危險(xiǎn)因素為年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、顱底骨折、腦疝、糖尿病、低血壓或休克（P＜0．05）；性別與顱底骨折不是其危險(xiǎn)因素（P＞0．05）。

2．3 相關(guān)危險(xiǎn)因素多元Logistic 回歸分析 由表3 可見，腦疝和低血壓是導(dǎo)致繼發(fā)腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0．05）。

表3 急性中重型顱腦損傷繼發(fā)腦梗死危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2．4 預(yù)后情況 急性中重型顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死預(yù)后恢復(fù)良好11例，輕度殘疾8例，重度殘疾4 例，植物生存2例，死亡13 例，病死率33．33%，總有效率為48．72%。

3 討論

腦梗死是急性中重度顱腦損傷常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它不僅能加重原有損傷，還可引發(fā)新的腦損傷。臨床上較認(rèn)可的致病因素［7］：（1）中重型顱腦損傷伴發(fā)的血腫、水腫壓迫腦血管，改變了血流動(dòng)力學(xué)，腦組織供血供氧不足；致使血液處于高凝狀態(tài)，增加黏滯度、激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓出現(xiàn)；（2）在手術(shù)急救過程中，醫(yī)師止血操作不恰當(dāng)，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧；（3）頸內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)膜受損，形成附壁血栓；（4）機(jī)體對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血等產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生許多血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致腦血管痙攣；（5）腦血管彈性差、狹窄，易變形扭曲甚至閉塞。根據(jù)本文結(jié)果可知，導(dǎo)致繼發(fā)腦梗死發(fā)生的重要相關(guān)危險(xiǎn)因素有年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、腦疝、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病和低血壓或休克，性別與顱底骨折不是導(dǎo)致繼發(fā)腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素；多元Logistic回歸分析可知，導(dǎo)致繼發(fā)腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是低血壓和腦疝。急性中重型顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死預(yù)后情況不顯著，因此臨床上要高度重視誘發(fā)繼發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素，制定有針對(duì)性的預(yù)防措施，降低腦梗死的發(fā)生率，提高治療效果。我院對(duì)此制定的預(yù)防措施有：（1）對(duì)于腦疝患者，進(jìn)行減壓處理，減緩腦動(dòng)脈壓力。（2）及時(shí)有效處理頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，消除血腫、水腫，減少血液黏滯度，抑制凝血系統(tǒng)的活躍性。（3）保持出入量平衡，及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防缺血引發(fā)的休克、昏迷。（4）注意保持呼吸道衛(wèi)生及順暢，要做好預(yù)防感染的工作。（5）對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)針對(duì)性培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量［8］。（6）監(jiān)測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，觀察患者各項(xiàng)生命體征。必要時(shí)可以使用CT 或MRI進(jìn)行檢查。（7）及時(shí)降低顱內(nèi)壓與血壓。（8）合理使用脫水利尿藥。（9）熟悉掌握不良反應(yīng)相應(yīng)的應(yīng)急措施，合理用藥。

總之，臨床應(yīng)高度重視急性中重型顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，避免血液高黏狀態(tài)，控制血壓及顱內(nèi)壓，注意呼吸道衛(wèi)生及順暢，保持出入量平衡，及時(shí)補(bǔ)充血容量，降低繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

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