錢會(huì)南

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

臨床脈象種類繁多，錯(cuò)綜復(fù)雜，應(yīng)提綱挈領(lǐng)把握脈象，進(jìn)行疾病診察?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》明確指出：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，將陰陽學(xué)說運(yùn)用于疾病診察理論之中，率先倡導(dǎo)從色脈區(qū)分病證的陰陽屬性，確立陰陽在辨別歸納脈象，判斷疾病中的綱領(lǐng)作用?！鹅`樞·臟腑邪氣病形》亦云：“調(diào)其脈之緩急、小大、滑澀，而病變定矣”，提出從緩、急、小、大、滑、澀六方面察脈，以判斷疾病的變化。《難經(jīng)》則進(jìn)一步提出“脈有陰陽之法”，與《內(nèi)經(jīng)》陰陽為綱之理一脈相承，并有拓展與發(fā)揮。

1 分脈法為陰陽，示范診脈法則

《難經(jīng)·四難》明確提出“脈有陰陽之法”，其原理及其臨床意義，則分別在二難、三難、四難、五難、十七難、二十難、五十八難等多篇文章得以闡述。

1．1 浮沉陰陽脈法 《難經(jīng)》浮沉陰陽脈法，指在診寸口脈時(shí)，通過指法的浮取與沉取，以區(qū)分脈之陰陽，診察五臟脈象的診脈方法，主要體現(xiàn)在浮沉辨脈位，長短辨脈體，滑澀辨脈勢，而分其陰陽。如《難經(jīng)·四難》：“脈有一陰一陽、一陰二陽、一陰三陽；有一陽一陰、一陽二陰、一陽三陰，如此之言，寸口有六脈俱動(dòng)耶？然，此言者，非六脈俱動(dòng)也，謂浮、沉、長、短、滑、澀也。浮者陽也，滑者陽也，長者陽也；沉者陰也，短者陰也，澀者陰也。所謂一陰一陽者，謂脈來沉而滑也；一陰二陽者，謂脈來沉滑而長也；一陰三陽者，謂脈來浮滑而長，時(shí)一沉也。所謂一陽一陰者，謂脈來浮而澀也；一陽二陰者，謂脈來長而沉澀也；一陽三陰者，謂脈來沉澀而短，時(shí)一浮也。各以其經(jīng)所在，名病逆順也?！睂⑴R床常見脈象分為陰陽兩大類，其中以浮、長、滑為陽，以沉、短、澀為陰。

在此基礎(chǔ)上，進(jìn)而結(jié)合其相兼脈象，闡發(fā)疾病陰陽病變的辨證意義。如脈沉而滑者，為一陰一陽脈；脈沉滑而長者，為一陰二陽脈；脈浮滑而長，但是時(shí)而一沉者，則為一陰三陽脈。此“一陰一陽”“一陰二陽”“一陰三陽”是以陰脈為主而兼見一種或多種陽脈；其中“浮滑而長，時(shí)一沉”之一陰三陽脈，為陰脈兼陽，而非陽脈兼陰。同理，以脈浮而澀，為一陽一陰脈；長而沉澀，為一陽二陰脈；脈沉澀而短，但時(shí)而一浮，則為一陽三陰脈。此所言“一陽一陰”“一陽二陰”“一陽三陰”是以陽脈為主而兼見一種或多種陰脈，“沉澀而短，時(shí)一浮”之一陽三陰脈為陽脈兼陰，而非陰脈兼陽。

《難經(jīng)·四難》不僅言及浮沉脈位的陰陽分部，且具體闡發(fā)脈之陰陽浮沉與五臟的關(guān)系，其云：“脈有陰陽之法，何謂也？然，呼出心與肺，吸入腎與肝。呼吸之間，脾受谷氣也，其脈在中。浮者陽也，沉者陰也，故曰陰陽也。心肺俱浮，何以別之？然，浮大而散者，心也；浮短而澀者，肺也。肝腎俱沉，何以別之？然，牢長者，肝也；按之濡，舉指來實(shí)者，腎也；脾者中州，故其脈在中。是陰陽之法也?！痹诖耸紫忍岢觥懊}有陰陽之法”，即陰陽脈法，以脈的浮沉分陰陽，并候取五臟的脈象狀況。究其原理，蓋脈息與氣息密切相關(guān)，故而脈氣隨呼吸氣息的出入而有上浮下沉。心肺居上則屬陽，主氣之宣發(fā)呼出；肝腎居下則屬陰，主氣之吸入下降；而脾居中間，起上下樞轉(zhuǎn)作用，故而有“呼出心與肺，吸入肝與腎，呼吸之間，脾受谷氣也，其脈在中”之說。如脈氣隨著心肺主持的呼氣過程而上浮，又隨著肝腎主持的吸氣過程而下沉，故脈浮取可候心與肺，脈沉取可候肝與腎，而浮、沉取之間的中按，則候脾，即所謂“其脈在中”。正如張世賢《圖注難經(jīng)》所云：“氣有呼吸，脈有陰陽。夫人有氣而后有脈也。故言脈之陰陽者先言氣之呼吸。心肺浮而在上，浮者主出，故呼出心與肺焉；肝腎沉而在下，沉者主入，故吸入肝與腎焉?！泵}浮取可候心肺，臨證可結(jié)合心肺生理特點(diǎn)加以區(qū)別二者脈象特征，如心為陽中之陽，主夏令，屬火而性炎上，故其脈浮大而散；肺為陽中之陰，主秋令，屬金而性收斂，故其脈浮而短澀。同理，脈沉取同候肝腎，但肝為陰中之陽，屬木而主春令，木性曲直，故其脈沉牢而長；腎為陰中之陰，屬水主冬令而性沉凝，故其脈沉按之濡而舉指來實(shí)。

除《難經(jīng)·四難》以浮沉分陰陽，以候五臟脈之外，《難經(jīng)·五難》亦提出以指力輕重，分五部以候五臟的診脈方法，其云：“脈有輕重，何謂也？然，初持脈如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也；如六菽之重，與血脈相得者，心部也；如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也；如十二菽之重，與筋平者，肝部也；按之至骨，舉指來實(shí)者，腎部也。故曰輕重也?！奔匆远怪疇?，分為三菽、六菽、九菽、十二菽等之重量，用菽之?dāng)?shù)的多少，形容切脈指力的逐步加大，意在說明五臟脈位的淺深，其所論診脈方法及原理，亦與浮沉陰陽脈法一致。將脈象浮、中、沉三候與五臟陰陽屬性相結(jié)合測度五臟常脈層次，使五臟脈象診察更有針對性。經(jīng)文對脈診指力的運(yùn)用，不滿足于浮、中、沉的模糊描述，而是進(jìn)行更為細(xì)化的定量（不同菽重）與定位（筋脈肉皮骨）相結(jié)合的闡述。這種準(zhǔn)確細(xì)膩和相對客觀化的描述，切合臨床［1］。

陰陽脈法對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，如《傷寒論·辨脈法》云：“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也?！睂⒋?、浮、數(shù)、動(dòng)、滑脈歸入陽脈；而將沉、澀、弱、弦、微脈歸入陰脈。再如《傷寒論·平脈法》言：“脈有弦、緊、浮、滑、沉、澀，此六者名曰殘賊，能為諸脈作病?！碧岢鲆韵?、緊、浮、滑、沉、澀六脈為病脈之提綱?？梢姡峨y經(jīng)》脈診體系是仲景辨證論治體系的基礎(chǔ)，二者密切相關(guān)［2］?；瑝邸对\家樞要》則直接以浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀六脈為綱。

1．2 尺寸陰陽脈法 尺寸陰陽脈法是指以尺寸脈分陰陽，即從尺寸脈象辨析疾病陰陽病機(jī)的診脈方法。如《難經(jīng)·二難》云：“從關(guān)至尺是尺內(nèi)，陰之所治也；從關(guān)至魚際是寸內(nèi)，陽之所治也”。《難經(jīng)·三難》亦云：“關(guān)之前，陽之動(dòng)也”“關(guān)之后，陰之動(dòng)也”。說明尺寸陰陽脈法是以寸關(guān)尺之關(guān)為分界，以關(guān)前，即寸部所治為陽，關(guān)后，即尺部所治為陰，確定陰陽脈位。此法為后世脈法所繼承和發(fā)揮，而成為診脈察病的要領(lǐng)之一。如《脈經(jīng)·辨脈陰陽大法》承襲其旨，而明確指出“關(guān)前為陽，關(guān)后為陰”?！睹}訣》則進(jìn)一步引申說：“關(guān)前為陽名寸口，關(guān)后為陰直下取。”并闡發(fā)其診察價(jià)值：“關(guān)前關(guān)后定陰陽，察病根源應(yīng)不朽?！闭J(rèn)為以脈之關(guān)部的前后確定陰陽，對診察疾病根源具有獨(dú)特意義。

以尺寸分陰陽的診脈方法，不僅是診察病位陰陽的根據(jù)，更重要的是用以診察陰陽相乘，以及陰陽盛衰等陰陽失調(diào)病機(jī)。如《難經(jīng)·三難》所言，尺寸脈太過、不及為陰陽偏盛、偏衰，上魚、入尺的“覆溢”為陰陽相乘、格拒?！峨y經(jīng)·二十難》提出，陰陽相乘、伏匿以及重陽重陰、脫陽脫陰等脈象及其主病，均是從尺寸陰陽脈法角度，對疾病進(jìn)行診察和辨析?！峨y經(jīng)·五十八難》指出：“中風(fēng)之脈，陽浮而滑，陰濡而弱；濕溫之脈，陽浮而弱，陰小而急；傷寒之脈，陰陽俱盛而緊澀；熱病之脈，陰陽俱浮，浮之而滑，沉之散澀”，從尺寸分辨陰陽，用以診斷鑒別不同類型的外感熱病，為疾病的陰陽病機(jī)辨析，提供脈診資料。因而，尺寸分陰陽得到后世重視，如《傷寒論·辨脈法》提出：“寸口脈微，名曰陽不足……尺脈弱，名曰陰不足”；《傷寒論·平脈法》進(jìn)一步指出：“寸脈下不至關(guān)為陽絕，尺脈上不至關(guān)為陰絕”“寸口脈微，尺脈緊，其人虛損多汗，知陰常在，絕不見陽也”。這些均以寸為陽而尺為陰，且舉例說明，寸口之脈微為陽不足，寸脈不至于關(guān)部則為陽絕，尺脈弱為陰不足，尺脈不至于關(guān)部則為陰絕，表明尺寸陰陽脈法對于診察陰陽虛實(shí)病證具有重要價(jià)值。

2 陰陽脈法可總察陰陽盛衰，分候五臟虛實(shí)

從脈的浮沉分辨陰陽，分候五臟，從尺寸脈象辨析疾病陰陽病機(jī)，從陰陽角度分類脈象，可總察疾病陰陽之盛衰，分候五臟之虛實(shí)。

2．1 總察陰陽盛衰 《難經(jīng)》提出從脈之浮取、沉取，可以總察整體陰陽盛衰。如《難經(jīng)·六難》闡述浮取、沉取以診察陰陽虛實(shí)，其云：“脈有陰盛陽虛、陽盛陰虛，何謂也？然：浮之損小，沉之實(shí)大，故曰陰盛陽虛；沉之損小，浮之實(shí)大，故曰陽盛陰虛，是陰陽虛實(shí)之意也?！备∪≡\候包括心肺在內(nèi)的陽部，沉取診候包括肝腎在內(nèi)的陰部，故從脈“浮之損小，沉之實(shí)大”，可知病為陰盛陽虛；而脈“沉之損小，浮之實(shí)大”，則可知其病為陽盛陰虛。誠如滑壽《難經(jīng)本義》所注：“浮沉以下指輕重言，盛虛以陰陽盈虧言。輕手取之而見減少，重手取之而見實(shí)大，知其為陰盛陽虛也；重手取之而見損小，輕手取之而見實(shí)大，知其為陽盛陰虛也。大抵輕手取之陽分，重手取之陰分，不拘何部，率以是推之?！标U釋從脈分辨陰陽盛衰之原理。此外，《難經(jīng)·二十難》論述涉及陰陽相乘、伏匿，以及重陽、重陰之脈，亦蘊(yùn)含從脈之浮沉，分辨陰陽脈位之意，正如丁德用《難經(jīng)集注》注釋：“其部非獨(dú)言寸為陽，尺為陰也。若以前后言，即寸為陽部，尺為陰部，若以上下言之，曰肌肉以上為陽部，肌肉以下為陰部?！笨梢?，不僅寸部為陽，尺部為陰，推而廣之，以其前后、上下而言，對于臨床診察陰陽更勝、格拒、亡脫都有重要意義。

2．2 分候五臟之虛實(shí) 《難經(jīng)》既言從脈之陰陽可候五臟虛實(shí)，還提出可以此推測五臟之氣的虛衰狀況，并為臨床治療提供參考依據(jù)。如《難經(jīng)·二十難》云：“五臟之脈已絕于內(nèi)，肝腎氣已絕于內(nèi)也，而醫(yī)反補(bǔ)其心肺；五臟之脈已絕于外者，心肺氣已絕于外也，而醫(yī)反補(bǔ)其腎肝。陽絕補(bǔ)陰，陰絕補(bǔ)陽，是謂實(shí)實(shí)虛虛，損不足益有余?！痹诖怂^五臟之脈“絕于內(nèi)”“絕于外”，即指脈沉取細(xì)弱如絕，浮取虛微如絕，故按陰陽脈法，亦可診為“肝腎氣已絕于內(nèi)”“心肺氣已絕于外”。而且舉例批評陽絕反而補(bǔ)陰，陰絕反而補(bǔ)陽，以及心肺氣絕反而補(bǔ)益腎肝等，此乃損其不足而補(bǔ)益其有余，直言脈分陰陽，不僅對于診察臟腑疾病虛實(shí)，而且對于臨床治療補(bǔ)瀉的運(yùn)用，具有指導(dǎo)意義。

3 陰陽脈法可推斷病情逆順，啟迪“舉按尋”診法

《難經(jīng)》陰陽脈法的運(yùn)用，對于臨床疾病轉(zhuǎn)歸，以及病情逆順的推測，有參考價(jià)值，并對后世切脈注重“舉按尋”之診法機(jī)制奠定了理論基礎(chǔ)。

3．1 推斷病情逆順 《素問·平人氣象論》指出：“脈從陰陽，病易已；脈逆陰陽，病難已”，即診病重視其病情逆順演變的推測，并以此判斷疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸?！峨y經(jīng)》陰陽脈法，亦是辨析陰陽逆順的重要依據(jù)，通過相兼脈的辨析，推論脈之陰陽屬性，從而推測疾病的預(yù)后，如《難經(jīng)·四難》云：“各以其經(jīng)所在，名病逆順”，即按相兼脈出現(xiàn)的具體部位，或者脈出現(xiàn)的相關(guān)經(jīng)脈，以診斷相應(yīng)臟腑經(jīng)脈疾病，推斷疾病的逆順吉兇。《難經(jīng)·十七難》亦曰：“病若譫言妄語，身當(dāng)有熱，脈當(dāng)洪大，而反手足厥逆，脈沉細(xì)者死。病若大腹而泄者，脈當(dāng)微細(xì)而澀，反緊大而滑者，死也。”此以譫言妄語為陽證，故見洪大之陽脈為順，若見沉細(xì)之陰脈，則屬脈證相逆，預(yù)后不佳。腹脹泄瀉為陰證，故見微細(xì)而澀之陰脈為順，若反見緊大而滑之陽脈，則屬脈證之陰陽相逆，預(yù)后不良。故《景岳全書·脈神章》指出：“凡內(nèi)出不足之證，忌見陽脈，如浮、洪、緊、數(shù)之類是也；外入有余之證忌見陰脈，如沉、細(xì)、微、弱之類是也，如此之脈，最不易治?！睆淖C的有余與不足，以及脈的陰陽屬性，相符與否，判斷疾病的逆順預(yù)后。

3．2 啟迪“舉按尋”脈診 《難經(jīng)》的浮沉陰陽脈法，啟迪后世“舉按尋”診脈方法。如滑壽《診家樞要》云：“持脈之要有三：曰舉、按、尋。輕手循之曰舉，重手取之曰按，不輕不重，委曲求之曰尋。初持脈，輕手候之，脈見皮膚之間者，陽也，腑也，亦心肺之應(yīng)也；重手得之，脈伏于肉下者，陰也，臟也，亦肝腎之應(yīng)也；不輕不重，中而取之，其脈應(yīng)于血肉之間者，陰陽相適，沖和之應(yīng)，脾胃之候也。若浮、中、沉之不見，則委曲求之，若隱若見，則陰陽伏匿之脈也，三部皆然?！逼渌耘e、按、尋，亦是對《難經(jīng)·四難》陰陽脈法的發(fā)揮。再如趙紹琴《文魁脈學(xué)》［3］介紹其父趙文魁脈法云：“診脈定位應(yīng)以浮、中、按、沉四部來分”“浮脈主表，沉脈主里，中與按皆主半表半里。溫病的衛(wèi)、氣、營、血四個(gè)階段，可以用浮、中、按、沉來劃分”“新病與久病，氣病與血病，外感與內(nèi)傷等，都可用浮、中、按、沉四部分辨清楚”。趙紹琴根據(jù)多年實(shí)踐體會(huì)，認(rèn)為診脈“必須分清浮、中、按、沉四部。上面的浮、中兩部反映功能方面疾患，下面的按、沉兩部才反映疾病實(shí)質(zhì)的病變”。其指出“浮、中見其標(biāo)象，按、沉得其本質(zhì)，若診脈能辨別浮、中與按、沉之異，則病之表里、寒熱、虛實(shí)，縱其錯(cuò)綜復(fù)雜，亦必?zé)o遁矣”。其所述脈診之法，的確有獨(dú)到之處，可謂是將《難經(jīng)》浮沉分陰陽，以及切脈指按輕重五部等陰陽脈法融會(huì)貫通，加以實(shí)踐運(yùn)用。

4 結(jié)語

《難經(jīng)》拓展《內(nèi)經(jīng)》以陰陽為辨證之綱領(lǐng)的旨意，明確提出脈分陰陽之法，從脈之浮沉為基，尺寸為分，結(jié)合脈之滑澀、脈位之長短等，論述了陰陽脈法，對于總察整體陰陽盛衰，分候五臟之虛實(shí)，推斷疾病逆順，啟迪后世“舉按尋”診法等，均有重要參考意義。

［1］魯明源．《難經(jīng)》診察常脈的原則和方法探微［J］．江蘇中醫(yī)藥，2013，45（6）：57－59．

［2］煙建華，翟雙慶．試析《難經(jīng)》脈診體系與《傷寒雜病論》辨脈診病的關(guān)系［J］．山西中醫(yī)，1990，6（4）：3－6．

［3］趙紹琴．文魁脈學(xué)［M］．北京：北京出版社，1988．