葉春燕，李惠玲，朱春菊，何鳳梅

（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518133）

極低出生體質(zhì)量兒臍靜脈置管聯(lián)合PICC的效果觀察

葉春燕，李惠玲，朱春菊，何鳳梅

（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518133）

目的探討臍靜脈置管聯(lián)合PICC在極低出生體質(zhì)量兒中的應(yīng)用效果。方法選取我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院極低出生體質(zhì)量兒102例，觀察組45例，給予臍靜脈置管聯(lián)合PICC；對照組57例僅給予PICC。觀察比較兩組患兒置入PICC 1次穿刺成功率、操作時(shí)間、計(jì)劃性拔管率、留置時(shí)間、并發(fā)癥及不良事件總發(fā)生率。結(jié)果觀察組患兒置入PICC 1次穿刺成功率、計(jì)劃性拔管率均高于對照組，PICC操作時(shí)間短于對照組，PICC留置時(shí)間長于對照組，PICC并發(fā)癥及不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論臍靜脈置管聯(lián)合PICC可提高極低出生體質(zhì)量兒置入PICC 1次穿刺成功率，縮短PICC操作時(shí)間，提高計(jì)劃性拔管率，延長留置時(shí)間，并且降低PICC并發(fā)癥發(fā)生率。

臍靜脈置管；PICC；極低出生體質(zhì)量兒；護(hù)理

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted centralvenous catheters，PICC）自20世紀(jì)90年代從美國引進(jìn)以來，在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用越來越廣泛[1-2]，具有操作簡單、方便、安全、帶管時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)[3]，但由于新生兒使用的PICC導(dǎo)管管徑小，臨床上不能經(jīng)此輸血及輸注血液制品，否則容易導(dǎo)致堵管。 臍靜脈置管(umbilical venous catheter，UVC)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)的重要技術(shù)，臍靜脈導(dǎo)管管徑較大，可直接輸注血液及血制品，操作較PICC簡單[4]，臨床上用于腸外靜脈營養(yǎng)、輸注藥物、血液置換及中心靜脈壓監(jiān)測等，是極低出生體質(zhì)量兒的重要生命通道。這2種置管方式在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用越來越廣泛，但是臍靜脈置管對極低出生體質(zhì)量兒的日齡有嚴(yán)格要求，而且臍靜脈留置時(shí)間的長短與感染率有關(guān)，在國外新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，臍靜脈置管聯(lián)合PICC已成為常用的靜脈通道[5-7]。我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房對極低出生體質(zhì)量兒采用臍靜脈置管聯(lián)合PICC建立靜脈通道，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年5月—2013年12月入住我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的極低出生體質(zhì)量兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：家屬同意進(jìn)行中心靜脈置管并簽署同意書，患兒凝血時(shí)間、D-2聚體、血小板計(jì)數(shù)均正常；排除對象：患兒有嚴(yán)重全身性感染、菌血癥、臍炎。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取極低出生體質(zhì)量兒114例，男60例，女44例，胎齡29～34周，出生體質(zhì)量860～1 495 g。 基礎(chǔ)疾?。盒律鷥悍瓮该髂げ?7例，新生兒輕度窒息10例（Apgar評分為≤4～≤7分），新生兒呼吸窘迫綜合征17例。分組方法：入院當(dāng)天由責(zé)任醫(yī)生評估，無臍靜脈置管禁忌證，適宜進(jìn)行臍靜脈置管者納入觀察組（n=50），因臍帶結(jié)扎位置過低、臍帶干結(jié)及先天性畸形等原因不宜行臍靜脈置管者納入對照組（n=64）。其中觀察組有5例放棄治療，對照組有7例放棄治療，最終觀察組45例、對照組57例納入本研究。兩組患兒均于出生后24 h內(nèi)入院，PICC置管位置均為上肢靜脈，兩組患兒的胎齡、性別、體質(zhì)量、PICC置管靜脈、PICC導(dǎo)管尖端位置及基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患兒入院當(dāng)天即進(jìn)行臍靜脈置管，臍靜脈導(dǎo)管使用美國UATH公司生產(chǎn)的3.5 Fr導(dǎo)管，由責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士共同操作，在嚴(yán)格無菌條件下置入，達(dá)到預(yù)定深度回抽血液通暢后固定,床邊X線定位，導(dǎo)管末端位于第8—第10胸椎之間的腔靜脈內(nèi)最適宜[8]；荷包縫合臍帶殘端。如果位置不佳，則采用低位法(即導(dǎo)管退回到回血最通暢的位置重新固定，末端位于第3—第4腰椎水平)[7]。臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間一般為7 d,最長不超過10 d[9]。因此,我科的臍靜脈導(dǎo)管留置最多達(dá)到10 d即可拔除，于拔除臍靜脈導(dǎo)管的當(dāng)天，在患兒肘部靜脈置入PICC。PICC采用昊朗公司生產(chǎn)的1.9 Fr導(dǎo)管，由經(jīng)培訓(xùn)考核合格的PICC操作者完成，PICC置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，行床邊X線定位，確定導(dǎo)管末端位置，固定妥善后進(jìn)行靜脈輸液。

1.2.2 對照組 患兒入院當(dāng)天或次日在其肘部靜脈置入PICC。使用導(dǎo)管、導(dǎo)管型號、操作者及置管方法同觀察組。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患兒置入PICC 1次穿刺成功率、操作時(shí)間、計(jì)劃性拔管率、留置時(shí)間、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率。（1）置入PICC 1次穿刺成功率，即穿刺針 1次穿刺進(jìn)入血管，退出針芯后PICC導(dǎo)管能順利送入血管。（2）PICC操作時(shí)間，指一切準(zhǔn)備完畢后從護(hù)士綁止血帶開始，至X線定位確定導(dǎo)管尖端位置及導(dǎo)管固定完畢，每次行PICC置管時(shí)，由專人負(fù)責(zé)用秒表計(jì)時(shí)。（3）PICC拔管指征，計(jì)劃性拔管：停止靜脈給藥予以拔除導(dǎo)管，導(dǎo)管留置期間無并發(fā)癥發(fā)生[10]；非計(jì)劃性拔管：出現(xiàn)并發(fā)癥，包括機(jī)械性靜脈炎、肢體腫脹、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、血培養(yǎng)結(jié)果陽性。（4）PICC留置時(shí)間，從固定完畢到拔除PICC導(dǎo)管的時(shí)間。（5）PICC留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括機(jī)械性靜脈炎、肢體腫脹、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、血培養(yǎng)陽性。機(jī)械性靜脈炎評判標(biāo)準(zhǔn)：采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。肢體腫脹：在輸液過程中由于藥物外滲，出現(xiàn)同側(cè)肢體、胸壁腫脹[10]。導(dǎo)管堵塞：輸液速度減慢或停止，無法抽到回血及沖管[12]。導(dǎo)管異位：輸液及回血不暢，X線檢查導(dǎo)管尖端打折或錯(cuò)位[13]。血培養(yǎng)陽性：在導(dǎo)管留置過程中抽血查血培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±S）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒置入PICC 1次穿刺成功率、操作時(shí)間、計(jì)劃性拔管率、留置時(shí)間的比較 觀察組患兒置入PICC 1次穿刺成功率、計(jì)劃性拔管率高于對照組，PICC操作時(shí)間短于對照組，PICC留置時(shí)間長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患兒置入PICC 1次穿刺成功率、操作時(shí)間、計(jì)劃性拔管率、留置時(shí)間的比較

2.2 兩組患兒PICC并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率的比較 觀察組PICC并發(fā)癥及不良事件總發(fā)生率低于對照組（χ2=4.84，P=0.03），其中觀察組發(fā)生機(jī)械性靜脈炎2例，對照組有11例，觀察組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率低于對照組（χ2=4.16，P=0.04）。肢體腫脹、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、血培養(yǎng)陽性等并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患兒PICC并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率的比較（例，%）

3 討論

3.1 臍靜脈置管聯(lián)合PICC可提高極低出生體質(zhì)量兒PICC 1次穿刺成功率，縮短操作時(shí)間，提高計(jì)劃性拔管率，延長PICC留置時(shí)間 極低出生體質(zhì)量兒病情危重，胃腸功能發(fā)育不成熟，在出生幾周內(nèi)無法通過胃腸途徑獲取足夠的營養(yǎng)，需要長時(shí)間的靜脈輸注營養(yǎng)及其他藥物。臍靜脈置管聯(lián)合PICC在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的開展，為搶救極低出生體質(zhì)量兒和腸外靜脈營養(yǎng)支持提供了安全可靠的靜脈途徑。但臍靜脈置管主要用于極低出生體質(zhì)量兒出生后短時(shí)間的靜脈營養(yǎng)，留置時(shí)間不宜過長。PICC留置時(shí)間長，操作方便，避免了反復(fù)靜脈穿刺為患兒帶來的局部刺激、感染及靜脈炎等問題，是安全可靠的靜脈輸液通路[14]。由于極低出生體質(zhì)量兒身體內(nèi)環(huán)境尚不穩(wěn)定，皮膚水腫，外周循環(huán)差，血管壁薄而通透性高，出生后立即進(jìn)行PICC置管難度大，1次穿刺成功率低，臨床上可采用兩者聯(lián)合應(yīng)用以取長補(bǔ)短。現(xiàn)階段國外及香港地區(qū)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，極低出生體質(zhì)量兒出生后立即進(jìn)行臍靜脈置管，約1周后再行PICC置管已成為常規(guī)治療手段，但在國內(nèi)則較少將臍靜脈和PICC聯(lián)合應(yīng)用[14]。臍靜脈聯(lián)合置入PICC避免藥物及靜脈營養(yǎng)中斷，有利于早產(chǎn)兒體質(zhì)量的恢復(fù)和平穩(wěn)增長[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒置入PICC 1次穿刺成功率、計(jì)劃性拔管率高于對照組，PICC操作時(shí)間短于對照組，PICC留置時(shí)間長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于觀察組患兒入院后即予臍靜脈置管，經(jīng)過7～10 d積極治療，大部分患兒病情已趨于穩(wěn)定，周圍循環(huán)好轉(zhuǎn)，由于早期行臍靜脈置管治療，減少了外周靜脈穿刺，外周靜脈血管保護(hù)較好，血管彈性好，此時(shí)再置入PICC，可提高1次穿刺成功率，避免了反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦，縮短了PICC操作時(shí)間，提高計(jì)劃性拔管率，進(jìn)而延長PICC留置時(shí)間。觀察組計(jì)劃性拔管率高于對照組（P＜0.05），本研究觀察組非計(jì)劃性拔管患兒有2例，其中因堵管而拔管1例，因輸液外滲肢體腫脹停止輸液3 d后無法消除而拔管1例；對照組非計(jì)劃性拔管患兒有11例，其中因Ⅱ、Ⅲ級靜脈炎經(jīng)停止輸液及熱敷等處理無法減輕而拔管6例，因堵管而拔管1例，因輸液外滲肢體腫脹停止輸液3 d后無法消除而拔管3例，因?qū)Ч墚愇欢喂?例。

3.2 臍靜脈置管聯(lián)合PICC可降低極低出生體質(zhì)量兒PICC并發(fā)癥發(fā)生率 臍靜脈相對于外周靜脈而言,管徑粗、管壁厚,可作為早產(chǎn)兒特別是極低出生體質(zhì)量兒早期中心靜脈通路的選擇，有研究報(bào)道[5]臍靜脈留置時(shí)間的長短與中心靜脈相關(guān)性血流感染（central line-associated blood stream infection,CLABSI）呈正相關(guān)，臍靜脈置管時(shí)間＞7 d的中心靜脈相關(guān)性血流感染發(fā)生率是臍靜脈置管時(shí)間≤7 d的5.48倍，同時(shí)早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒機(jī)體防御力弱、免疫功能差,極發(fā)生感染[16]。因此，臍靜脈不能作為長期的靜脈輸液通道，適時(shí)的聯(lián)合應(yīng)用PICC非常重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組PICC并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），其中觀察組發(fā)生機(jī)械性靜脈炎2例，對照組有11例，觀察組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。由于極低出生體質(zhì)量兒的內(nèi)環(huán)境因素及血管條件限制，出生后立即置入PICC存在一定難度，有研究表明[17]出生時(shí)間＜24 h的新生兒行PICC置管后極易造成導(dǎo)管滲液；同時(shí)由于外周靜脈表淺且細(xì)、管壁薄，遇寒冷或溫?zé)岽碳?，可直接影響患兒表淺血管的收縮和擴(kuò)張[18]，置管時(shí)因消毒寒冷刺激及穿刺時(shí)疼痛刺激，血管容易發(fā)生收縮痙攣，增加導(dǎo)管與血管內(nèi)壁的摩擦，以致機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率增高。陳麗萍等[19]認(rèn)為新生兒外周中心靜脈置管至少出生后2～3 d為宜，本研究觀察組極低出生體質(zhì)量兒由于早期行臍靜脈置管，減少對患兒外周靜脈刺激，經(jīng)過治療后患兒的內(nèi)環(huán)境較前改善，外周血管保護(hù)好，此時(shí)再置入PICC，以致減少PICC并發(fā)癥發(fā)生。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.059

2014-07-29

葉春燕（1980-），女，廣東河源人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]