王寒凝，汪 婭，張 柯，邱宏翔

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 胸心外科，重慶 400014）

降低兒童中心靜脈導(dǎo)管敷貼計劃外更換率的品管圈實踐

王寒凝，汪 婭，張 柯，邱宏翔

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 胸心外科，重慶 400014）

目的通過品管圈活動改進中心靜脈導(dǎo)管敷貼的更換流程及維護方法，以減少計劃外更換頻次。方法成立品管圈小組織，通過主題選定、計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、要因解析，制定更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼的細化流程及更科學(xué)的維護方法，并予實施。結(jié)果實施品管圈活動進行中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換流程及維護方法改進后，其計劃外更換率由76.1%降至24.5%（P<0.005）。結(jié)論將品管圈模式用于中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換流程及維護方法的改進，可以改善護理服務(wù)品質(zhì)，提升護理工作質(zhì)量，提高護士工作效率，建立和諧的工作團隊。

品管圈；中心靜脈導(dǎo)管；敷貼更換流程；護理管理

品管圈是指同一工作場所的個人,為了解決問題,提高工作效率，自發(fā)組成一個團隊，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理及全體參與的方式，持續(xù)不斷地對工作進行改善與管理[1]，是一種自下而上的管理方法[2]。此法最先起源于日本，很多國家和地區(qū)都陸續(xù)開展，明顯改善了生產(chǎn)效率、工作質(zhì)量等方面。為了調(diào)動年輕護士參與管理的積極性，進一步提高護理服務(wù)質(zhì)量，同時提高護士們的工作效率，改進臨床護理工作。我科于2014年3月成立了品管圈組織，同時應(yīng)用于兒童中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換流程和維護方法的改進?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組 我科以自愿自發(fā)方式組成品管圈，組員為14名執(zhí)業(yè)護士，年齡22～37歲；其中本科12名，大專1名，碩士在讀1名；主管護師1名，護師4名，護士9名。推選組長1名，輔導(dǎo)員1名(由護士長擔(dān)任)。確定小組名稱為童心圈，圈微圖案意喻醫(yī)護同心協(xié)力，維護兒童健康，共筑生命藍天。

1.2 確定主題 品管圈小組成員通過頭腦風(fēng)暴法，集思廣益，結(jié)合工作情況、醫(yī)護人員的反饋意見及滿意度調(diào)查表，列出目前有待解決的問題，并按相似性分為不同的親和圖，采用評價法對問題就其上級政策、重要性、緊急性、圈能力4個方面分別評分，結(jié)果顯示“降低中心靜脈導(dǎo)管敷貼計劃外更換率”得分最高，分別為上級政策60分、重要性58分、緊急性66分、圈能力49分，總分233分，因此將其確定為本次活動的主題，選題理由為提高患者舒適度、減少感染；減輕家屬經(jīng)濟負擔(dān)、降低社會資源浪費；規(guī)范護理工作流程，使護士依從性更好，工作效率得到提高。

1.3 制定活動計劃 活動時間為2014年3—5月，根據(jù)活動步驟擬定計劃表并繪制成甘特圖 （將品管圈活動各步驟制定出詳細的時間表，虛線表示計劃，實線表示實施，若計劃與實施不相符，可記錄原因，以便活動后檢討改善），進行活動進度管控，為小組成員分配任務(wù),全員一致通過。

1.4 現(xiàn)況把握 為了客觀地了解我科中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換現(xiàn)狀，組員經(jīng)討論制定了本次活動的基線調(diào)查表及衡量標準——計劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率。計算方法如下：計劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率=（實際更換頻次-標準更換頻次）÷標準更換頻次×100%。標準更換次數(shù)是指中心靜脈導(dǎo)管敷貼保存良好的情況下，每72 h更換1次；同時，當敷貼內(nèi)襯墊敷料時，為便于觀察穿刺點，要求每日更換敷貼1次。計劃外更換頻次則是指任何因素導(dǎo)致的未到期即需要更換敷貼所產(chǎn)生的額外更換次數(shù)。

2014年3月，我科隨機抽取30例置有中心靜脈導(dǎo)管的患兒進行敷貼更換頻次的調(diào)查，由責(zé)任護士如實填寫調(diào)查表。結(jié)果顯示，調(diào)查期間中心靜脈導(dǎo)管敷貼總更換頻次為81次，標準更換頻次為46次，計劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率為76.1%。

由于針對每個樣本的計劃外更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼行為往往不是由于單一因素造成，因此，調(diào)查期間更換原因數(shù)量總和實際大于其相對應(yīng)的中心靜脈導(dǎo)管敷貼總更換頻次。本研究中，計劃外更換敷貼頻次=實際更換頻次-標準更換頻次=81-46=35次，導(dǎo)致計劃外更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼的各項原因數(shù)量總和為97次。主要原因為：敷貼松動移位、敷貼受潮、嘔吐物污染、拔管4個方面。根據(jù)二八定律（80／20法則）[3]，得出了 79.4%的改善重點（見表 1）。

1.5 目標設(shè)定 明確計劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率后，擬定改進目標。由品管圈活動 1、3、5等級評分標準[4]得出該活動小組圈能力平均得分為：49.0÷14.0=3.5 分，圈能力為 3.5÷5.0×100%=70.0%。根據(jù)目標值設(shè)定公式[5],目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）=76.1%-（76.1%×70.0%×79.4%）=33.8%。

1.6 解析 小組成員對計劃外更換敷貼的原因進行統(tǒng)計分析，并針對科室現(xiàn)狀進行討論，以魚骨圖分析法、評價法找出真因。根據(jù)二八定律（80／20法則）,找到其主要原因為：患兒煩躁、隨意更換體位使敷貼松動移位；患兒出汗、穿刺點滲血滲液使敷貼受潮；詳見表1。

表1 患兒計劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換原因分布

1.7 對策擬定與實施 全員針對上述要因，根據(jù)六何分析法[3]5W1H原則，即誰來做（who）、做什么（what）、何時做（when）、在何處做（where）、為什么要做（why）、怎么做（how），詳細擬定對策，就圈能力、可行性、經(jīng)濟性[6]進行評價。根據(jù)評分結(jié)果確定以下對策并予實施。

1.7.1 優(yōu)化中心靜脈導(dǎo)管敷貼的更換流程 組員經(jīng)過腦力激蕩，擬定了全新的中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換流程并應(yīng)用于臨床，全科護士積極參與配合。具體方法如下：（1）以皮膚消毒液棉簽逐步潤濕敷料邊緣及敷料所覆蓋的皮膚，緩慢移除敷貼，避免撕脫皮膚表層；（2）消毒穿刺點及周圍皮膚時，以穿刺點為中心由內(nèi)向外消毒2次，消毒范圍應(yīng)盡量廣，約8 cm×7 cm（此范圍以目前我科最常使用的透明敷料為模板測得），充分待干；（3）以穿刺點為中心，由內(nèi)向外均勻涂抹液體敷料，范圍8 cm×7 cm，充分待干；此步驟可有效應(yīng)對患兒多汗問題；（4）無張力平整粘貼透明敷貼后塑形，避免皮膚形成張力性水泡；（5）以彈力繃帶壓邊，壓邊時繃帶應(yīng)保證一半粘于透明敷料上，另一半粘于皮膚上，此步驟能牢固地固定敷貼位置，有效防止卷邊及移位；（6）清晰標注置管時間與更換敷貼時間；（7）必要時在敷貼外層予以棉球加壓穿刺點并固定，可應(yīng)對部分患兒穿刺點滲血滲液的問題，若此法無效，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，必要時拔除中心靜脈置管，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

1.7.2 加強中心靜脈導(dǎo)管敷貼的維護 根據(jù)馬斯洛需要層次論，在保證日常護理工作完成的同時盡量逐級滿足患兒需求。及時準確地評估患兒煩躁原因，積極處理并予以安撫；關(guān)注患兒出入量平衡情況，醫(yī)護配合，及時調(diào)整和干預(yù)；在保證患兒安全的前提下，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，無陪人病房中正確使用保護性約束工具，以免敷貼松脫，增加患兒感染風(fēng)險。

2 結(jié)果

流程改進后，對30例留有中心靜脈導(dǎo)管的患兒進行敷貼更換頻次的調(diào)查。結(jié)果顯示，調(diào)查期間中心靜脈導(dǎo)管敷貼總更換頻次為61例次，標準更換頻次為49例次，計劃外更換率為24.5%，達到了預(yù)期目標。與活動前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明品管圈活動能有效提高中心靜脈導(dǎo)管敷貼的維護效果，見表2。

表2 活動前后中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換頻次比較（例次）

3 討論

3.1 開展品管圈活動有利于護理質(zhì)量的持續(xù)改進 本研究的創(chuàng)新性在于，14名組員利用品管圈手法，經(jīng)頭腦風(fēng)暴、集思廣益，遵循PDCA程序，將品管圈活動應(yīng)用到中心靜脈導(dǎo)管敷貼的質(zhì)量管理中，找出了導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管敷貼計劃外更換的主要原因為敷貼受潮和敷貼松動移位，并針對這些原因制定了對策，取得了滿意的效果。主要體現(xiàn)在：一是制定了標準化的操作流程，清晰地規(guī)范了護士更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼的步驟和方法，增加了敷貼固定的牢固性和有效性。二是規(guī)范了中心靜脈導(dǎo)管敷貼的維護方法，延長了敷貼的有效保存時間，提高了護士工作效率。本研究結(jié)果顯示：計劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率由活動前的76.1%降至活動后的24.5%，達到了預(yù)期目標。同時有利于降低了患兒中心靜脈導(dǎo)管的感染風(fēng)險，減少患兒家庭的經(jīng)濟負擔(dān)及社會資源浪費。本研究結(jié)果證實，品管圈活動作為實施護理質(zhì)量改進的一種方法應(yīng)用于護理質(zhì)量管理中，效果是令人滿意的[7]。

3.2 存在的問題及建議 第1次嘗試品管圈，活動初期大家缺乏認識，各組員經(jīng)驗不足，對活動運行方式及意義不夠了解。這在一定程度上影響了護理人員開展品管圈活動改進臨床護理工作的信心與熱情。實踐證明，做好品管圈知識的培訓(xùn)是開展品管圈活動的基礎(chǔ)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視及各部門的理解與配合是活動成功開展的關(guān)鍵。護理管理者，通過品管圈活動幫助護理人員成長，多組織培訓(xùn)和經(jīng)驗交流必能增強科室凝聚力,將品管圈活動有效推廣，達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的。

[1]潘海燕,顏波兒．品管圈活動在ICU醫(yī)護人員手消毒管理中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(10)：2154-2155.

[2]汪四花,林 芬,沈國霞．品質(zhì)管理活動在病房用藥安全質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]．中華護理雜志,2011,46(1)：60-61．

[3]許晨耘,柯雅娟,陳茹妹,等．品管圈活動在手術(shù)病理標本安全管理中的應(yīng)用[J]．中國護理管理,2012,12(1)：20-22．

[4]張幸國,王臨潤,劉 勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:4.

[5]張小紅,沈曉琴,夏苑鶯.品管圈活動在降低血液透析患者低血壓發(fā)生率中的應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2012,19（3B）:33-35.

[6]張幸國．醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M]．杭州：浙江大學(xué)出版社,2010：159-162．

[7]黃 璐,熊永芳,朱立珍,等.開展品管圈活動提高 NICU護理卡書寫質(zhì)量[J].護理學(xué)雜志,2011,26（7）：55-56.

R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.017

2014-09-03

國家臨床重點專科建設(shè)項目資助（國衛(wèi)辦醫(yī)函2013-544）

王寒凝（1986-），女，重慶人，本科學(xué)歷，護師。

張 柯（1983-），女，重慶人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護師。

江 霞]