王寒凝，汪 婭，張 柯，邱宏翔

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 胸心外科，重慶 400014）

降低兒童中心靜脈導(dǎo)管敷貼計(jì)劃外更換率的品管圈實(shí)踐

王寒凝，汪 婭，張 柯，邱宏翔

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 胸心外科，重慶 400014）

目的通過品管圈活動(dòng)改進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管敷貼的更換流程及維護(hù)方法，以減少計(jì)劃外更換頻次。方法成立品管圈小組織，通過主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、要因解析，制定更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼的細(xì)化流程及更科學(xué)的維護(hù)方法，并予實(shí)施。結(jié)果實(shí)施品管圈活動(dòng)進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換流程及維護(hù)方法改進(jìn)后，其計(jì)劃外更換率由76.1%降至24.5%（P<0.005）。結(jié)論將品管圈模式用于中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換流程及維護(hù)方法的改進(jìn)，可以改善護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，提升護(hù)理工作質(zhì)量，提高護(hù)士工作效率，建立和諧的工作團(tuán)隊(duì)。

品管圈；中心靜脈導(dǎo)管；敷貼更換流程；護(hù)理管理

品管圈是指同一工作場(chǎng)所的個(gè)人,為了解決問題,提高工作效率，自發(fā)組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，通過輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理及全體參與的方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作進(jìn)行改善與管理[1]，是一種自下而上的管理方法[2]。此法最先起源于日本，很多國(guó)家和地區(qū)都陸續(xù)開展，明顯改善了生產(chǎn)效率、工作質(zhì)量等方面。為了調(diào)動(dòng)年輕護(hù)士參與管理的積極性，進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)提高護(hù)士們的工作效率，改進(jìn)臨床護(hù)理工作。我科于2014年3月成立了品管圈組織，同時(shí)應(yīng)用于兒童中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換流程和維護(hù)方法的改進(jìn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組 我科以自愿自發(fā)方式組成品管圈，組員為14名執(zhí)業(yè)護(hù)士，年齡22～37歲；其中本科12名，大專1名，碩士在讀1名；主管護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士9名。推選組長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名(由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任)。確定小組名稱為童心圈，圈微圖案意喻醫(yī)護(hù)同心協(xié)力，維護(hù)兒童健康，共筑生命藍(lán)天。

1.2 確定主題 品管圈小組成員通過頭腦風(fēng)暴法，集思廣益，結(jié)合工作情況、醫(yī)護(hù)人員的反饋意見及滿意度調(diào)查表，列出目前有待解決的問題，并按相似性分為不同的親和圖，采用評(píng)價(jià)法對(duì)問題就其上級(jí)政策、重要性、緊急性、圈能力4個(gè)方面分別評(píng)分，結(jié)果顯示“降低中心靜脈導(dǎo)管敷貼計(jì)劃外更換率”得分最高，分別為上級(jí)政策60分、重要性58分、緊急性66分、圈能力49分，總分233分，因此將其確定為本次活動(dòng)的主題，選題理由為提高患者舒適度、減少感染；減輕家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低社會(huì)資源浪費(fèi)；規(guī)范護(hù)理工作流程，使護(hù)士依從性更好，工作效率得到提高。

1.3 制定活動(dòng)計(jì)劃 活動(dòng)時(shí)間為2014年3—5月，根據(jù)活動(dòng)步驟擬定計(jì)劃表并繪制成甘特圖 （將品管圈活動(dòng)各步驟制定出詳細(xì)的時(shí)間表，虛線表示計(jì)劃，實(shí)線表示實(shí)施，若計(jì)劃與實(shí)施不相符，可記錄原因，以便活動(dòng)后檢討改善），進(jìn)行活動(dòng)進(jìn)度管控，為小組成員分配任務(wù),全員一致通過。

1.4 現(xiàn)況把握 為了客觀地了解我科中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換現(xiàn)狀，組員經(jīng)討論制定了本次活動(dòng)的基線調(diào)查表及衡量標(biāo)準(zhǔn)——計(jì)劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率。計(jì)算方法如下：計(jì)劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率=（實(shí)際更換頻次-標(biāo)準(zhǔn)更換頻次）÷標(biāo)準(zhǔn)更換頻次×100%。標(biāo)準(zhǔn)更換次數(shù)是指中心靜脈導(dǎo)管敷貼保存良好的情況下，每72 h更換1次；同時(shí)，當(dāng)敷貼內(nèi)襯墊敷料時(shí)，為便于觀察穿刺點(diǎn)，要求每日更換敷貼1次。計(jì)劃外更換頻次則是指任何因素導(dǎo)致的未到期即需要更換敷貼所產(chǎn)生的額外更換次數(shù)。

2014年3月，我科隨機(jī)抽取30例置有中心靜脈導(dǎo)管的患兒進(jìn)行敷貼更換頻次的調(diào)查，由責(zé)任護(hù)士如實(shí)填寫調(diào)查表。結(jié)果顯示，調(diào)查期間中心靜脈導(dǎo)管敷貼總更換頻次為81次，標(biāo)準(zhǔn)更換頻次為46次，計(jì)劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率為76.1%。

由于針對(duì)每個(gè)樣本的計(jì)劃外更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼行為往往不是由于單一因素造成，因此，調(diào)查期間更換原因數(shù)量總和實(shí)際大于其相對(duì)應(yīng)的中心靜脈導(dǎo)管敷貼總更換頻次。本研究中，計(jì)劃外更換敷貼頻次=實(shí)際更換頻次-標(biāo)準(zhǔn)更換頻次=81-46=35次，導(dǎo)致計(jì)劃外更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼的各項(xiàng)原因數(shù)量總和為97次。主要原因?yàn)椋悍筚N松動(dòng)移位、敷貼受潮、嘔吐物污染、拔管4個(gè)方面。根據(jù)二八定律（80／20法則）[3]，得出了 79.4%的改善重點(diǎn)（見表 1）。

1.5 目標(biāo)設(shè)定 明確計(jì)劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率后，擬定改進(jìn)目標(biāo)。由品管圈活動(dòng) 1、3、5等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]得出該活動(dòng)小組圈能力平均得分為：49.0÷14.0=3.5 分，圈能力為 3.5÷5.0×100%=70.0%。根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式[5],目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）=76.1%-（76.1%×70.0%×79.4%）=33.8%。

1.6 解析 小組成員對(duì)計(jì)劃外更換敷貼的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并針對(duì)科室現(xiàn)狀進(jìn)行討論，以魚骨圖分析法、評(píng)價(jià)法找出真因。根據(jù)二八定律（80／20法則）,找到其主要原因?yàn)椋夯純簾┰?、隨意更換體位使敷貼松動(dòng)移位；患兒出汗、穿刺點(diǎn)滲血滲液使敷貼受潮；詳見表1。

表1 患兒計(jì)劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換原因分布

1.7 對(duì)策擬定與實(shí)施 全員針對(duì)上述要因，根據(jù)六何分析法[3]5W1H原則，即誰來做（who）、做什么（what）、何時(shí)做（when）、在何處做（where）、為什么要做（why）、怎么做（how），詳細(xì)擬定對(duì)策，就圈能力、可行性、經(jīng)濟(jì)性[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定以下對(duì)策并予實(shí)施。

1.7.1 優(yōu)化中心靜脈導(dǎo)管敷貼的更換流程 組員經(jīng)過腦力激蕩，擬定了全新的中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換流程并應(yīng)用于臨床，全科護(hù)士積極參與配合。具體方法如下：（1）以皮膚消毒液棉簽逐步潤(rùn)濕敷料邊緣及敷料所覆蓋的皮膚，緩慢移除敷貼，避免撕脫皮膚表層；（2）消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚時(shí)，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外消毒2次，消毒范圍應(yīng)盡量廣，約8 cm×7 cm（此范圍以目前我科最常使用的透明敷料為模板測(cè)得），充分待干；（3）以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外均勻涂抹液體敷料，范圍8 cm×7 cm，充分待干；此步驟可有效應(yīng)對(duì)患兒多汗問題；（4）無張力平整粘貼透明敷貼后塑形，避免皮膚形成張力性水泡；（5）以彈力繃帶壓邊，壓邊時(shí)繃帶應(yīng)保證一半粘于透明敷料上，另一半粘于皮膚上，此步驟能牢固地固定敷貼位置，有效防止卷邊及移位；（6）清晰標(biāo)注置管時(shí)間與更換敷貼時(shí)間；（7）必要時(shí)在敷貼外層予以棉球加壓穿刺點(diǎn)并固定，可應(yīng)對(duì)部分患兒穿刺點(diǎn)滲血滲液的問題，若此法無效，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)拔除中心靜脈置管，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

1.7.2 加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管敷貼的維護(hù) 根據(jù)馬斯洛需要層次論，在保證日常護(hù)理工作完成的同時(shí)盡量逐級(jí)滿足患兒需求。及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估患兒煩躁原因，積極處理并予以安撫；關(guān)注患兒出入量平衡情況，醫(yī)護(hù)配合，及時(shí)調(diào)整和干預(yù)；在保證患兒安全的前提下，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，無陪人病房中正確使用保護(hù)性約束工具，以免敷貼松脫，增加患兒感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

流程改進(jìn)后，對(duì)30例留有中心靜脈導(dǎo)管的患兒進(jìn)行敷貼更換頻次的調(diào)查。結(jié)果顯示，調(diào)查期間中心靜脈導(dǎo)管敷貼總更換頻次為61例次，標(biāo)準(zhǔn)更換頻次為49例次，計(jì)劃外更換率為24.5%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。與活動(dòng)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明品管圈活動(dòng)能有效提高中心靜脈導(dǎo)管敷貼的維護(hù)效果，見表2。

表2 活動(dòng)前后中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換頻次比較（例次）

3 討論

3.1 開展品管圈活動(dòng)有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 本研究的創(chuàng)新性在于，14名組員利用品管圈手法，經(jīng)頭腦風(fēng)暴、集思廣益，遵循PDCA程序，將品管圈活動(dòng)應(yīng)用到中心靜脈導(dǎo)管敷貼的質(zhì)量管理中，找出了導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管敷貼計(jì)劃外更換的主要原因?yàn)榉筚N受潮和敷貼松動(dòng)移位，并針對(duì)這些原因制定了對(duì)策，取得了滿意的效果。主要體現(xiàn)在：一是制定了標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，清晰地規(guī)范了護(hù)士更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼的步驟和方法，增加了敷貼固定的牢固性和有效性。二是規(guī)范了中心靜脈導(dǎo)管敷貼的維護(hù)方法，延長(zhǎng)了敷貼的有效保存時(shí)間，提高了護(hù)士工作效率。本研究結(jié)果顯示：計(jì)劃外中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率由活動(dòng)前的76.1%降至活動(dòng)后的24.5%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。同時(shí)有利于降低了患兒中心靜脈導(dǎo)管的感染風(fēng)險(xiǎn)，減少患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)資源浪費(fèi)。本研究結(jié)果證實(shí)，品管圈活動(dòng)作為實(shí)施護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一種方法應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，效果是令人滿意的[7]。

3.2 存在的問題及建議 第1次嘗試品管圈，活動(dòng)初期大家缺乏認(rèn)識(shí)，各組員經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)活動(dòng)運(yùn)行方式及意義不夠了解。這在一定程度上影響了護(hù)理人員開展品管圈活動(dòng)改進(jìn)臨床護(hù)理工作的信心與熱情。實(shí)踐證明，做好品管圈知識(shí)的培訓(xùn)是開展品管圈活動(dòng)的基礎(chǔ)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視及各部門的理解與配合是活動(dòng)成功開展的關(guān)鍵。護(hù)理管理者，通過品管圈活動(dòng)幫助護(hù)理人員成長(zhǎng)，多組織培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流必能增強(qiáng)科室凝聚力,將品管圈活動(dòng)有效推廣，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

[1]潘海燕,顏波兒．品管圈活動(dòng)在ICU醫(yī)護(hù)人員手消毒管理中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(10)：2154-2155.

[2]汪四花,林 芬,沈國(guó)霞．品質(zhì)管理活動(dòng)在病房用藥安全質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]．中華護(hù)理雜志,2011,46(1)：60-61．

[3]許晨耘,柯雅娟,陳茹妹,等．品管圈活動(dòng)在手術(shù)病理標(biāo)本安全管理中的應(yīng)用[J]．中國(guó)護(hù)理管理,2012,12(1)：20-22．

[4]張幸國(guó),王臨潤(rùn),劉 勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:4.

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R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.017

2014-09-03

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資助（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2013-544）

王寒凝（1986-），女，重慶人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

張 柯（1983-），女，重慶人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師。

江 霞]