楊玉霞，劉 紅，戴 莉，昌子艷，關(guān)國(guó)瓊

(潛江市中心醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 潛江 433199）

缺陷自報(bào)分析會(huì)在實(shí)習(xí)生護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

楊玉霞，劉 紅，戴 莉，昌子艷，關(guān)國(guó)瓊

(潛江市中心醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 潛江 433199）

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。其直接損害患者利益，影響護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感與未來(lái)職業(yè)發(fā)展，也是導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的主要原因[2]。不良事件的上報(bào)可使醫(yī)務(wù)人員從他人的過(guò)失中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止或減少再犯[3]。為提高帶教老師及實(shí)習(xí)生護(hù)理安全防范意識(shí)，保障護(hù)理安全，我院于2012年7月開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)，通過(guò)帶教老師與實(shí)習(xí)生共同上報(bào)帶教過(guò)程中的不良事件及安全隱患，進(jìn)行分析討論和質(zhì)量跟蹤改進(jìn)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 護(hù)理不良事件的范疇 借鑒《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及劉義蘭等《對(duì)我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)事故管理的思考》一文中國(guó)內(nèi)護(hù)理差錯(cuò)事故相關(guān)概念[4]，我院將護(hù)理不良事件分為護(hù)理缺點(diǎn)、護(hù)理差錯(cuò)、意外事件及事故。凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯(cuò)、對(duì)患者直接或間接產(chǎn)生影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者稱為差錯(cuò)。護(hù)理差錯(cuò)分為一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò)。一般差錯(cuò)是指未對(duì)患者造成影響,或?qū)颊哂休p度影響，但未造成不良后果者；嚴(yán)重差錯(cuò)是指護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過(guò)失，給患者造成一定的痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。護(hù)理缺點(diǎn)：在臨床工作中，最常見的是雖然有某一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，并未發(fā)生在患者身上（如錯(cuò)抄醫(yī)囑，但未執(zhí)行）的現(xiàn)象，稱為護(hù)理缺點(diǎn)。護(hù)理缺點(diǎn)往往是構(gòu)成護(hù)理差錯(cuò)的危險(xiǎn)因素。

1.2 一般資料 我院是一所三級(jí)綜合性醫(yī)院，開放床位950張。2012年7月—2013年4月帶教護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生共計(jì)164名，其中男6名，女158名。本科生32名，大專生132名。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)施方法

1.3.1.1 成立實(shí)習(xí)生安全質(zhì)量管理體系 實(shí)施 “護(hù)理部分管教學(xué)副主任—護(hù)士長(zhǎng)—帶教老師—實(shí)習(xí)生”四級(jí)質(zhì)控。實(shí)習(xí)生負(fù)責(zé)自報(bào)工作中的缺陷或隱患，并提出初步分析；帶教老師負(fù)責(zé)督察發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生存在的安全隱患，并根據(jù)實(shí)習(xí)生發(fā)生的缺陷或隱患進(jìn)行具體的分析提出改進(jìn)意見；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)各科實(shí)習(xí)護(hù)生缺陷自報(bào)會(huì)的組織、開展、自報(bào)問(wèn)題的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；護(hù)理部分管教學(xué)副主任負(fù)責(zé)指導(dǎo)落實(shí)，確保自報(bào)分析會(huì)的有效開展，對(duì)各科自報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

1.3.1.2 實(shí)習(xí)生安全管理知識(shí)培訓(xùn) 實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)踐1月后，由護(hù)理部制定實(shí)習(xí)生安全管理培訓(xùn)計(jì)劃及課程，對(duì)所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行為期3 d的培訓(xùn)。課程內(nèi)容包括：安全文化的詮釋、不良事件的管理理念、護(hù)理不良事件的上報(bào)及管理制度、護(hù)理不良事件判定標(biāo)準(zhǔn)、不良事件的根本原因分析、護(hù)理人員自身安全及職業(yè)防護(hù)等。通過(guò)培訓(xùn)使每名實(shí)習(xí)生加深對(duì)護(hù)理安全的認(rèn)識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，懂得如何進(jìn)行患者保護(hù)及自我保護(hù)[5]。最后，要求每位實(shí)習(xí)生撰寫實(shí)習(xí)周記，將工作中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不良事件進(jìn)行記錄，以便于提供缺陷自報(bào)會(huì)的素材。記錄的內(nèi)容包括：患者信息，事件類型，事件詳細(xì)經(jīng)過(guò)（時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員和用物、事情的發(fā)生發(fā)展），當(dāng)時(shí)的處理措施，原因分析及改進(jìn)措施。

1.3.1.3 自報(bào)分析會(huì)的形式和內(nèi)容 以科室為單位，按照無(wú)懲罰的原則，每月舉行1次自報(bào)分析會(huì)，由各科室護(hù)士長(zhǎng)組織，帶教老師及實(shí)習(xí)生均參加。自報(bào)內(nèi)容包括給藥錯(cuò)誤、操作失誤、標(biāo)本問(wèn)題、服務(wù)溝通、醫(yī)院感染等涉及護(hù)理工作各個(gè)方面的不良事件和隱患。

1.3.1.4 自報(bào)分析會(huì)的流程 借鑒劉義蘭等[6]設(shè)計(jì)的“患者安全事件上報(bào)表”的樣式，設(shè)計(jì)實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)表和月統(tǒng)計(jì)表，護(hù)士長(zhǎng)按照表格內(nèi)容和模式，組織缺陷自報(bào)分析會(huì)，建立護(hù)理缺陷的開放討論環(huán)境，創(chuàng)造一個(gè)自由分享信息的討論氛圍，使每位實(shí)習(xí)生能坦然面對(duì)缺陷討論。首先，由實(shí)習(xí)生根據(jù)周記回顧性的報(bào)告每月工作中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)或潛在隱患，分析原因，提出初步改進(jìn)措施，帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充完善，最后護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，并結(jié)合科室和實(shí)習(xí)生的實(shí)際情況共同制定防范措施。自報(bào)分析過(guò)程中，由專人負(fù)責(zé)記錄整理，將資料存檔，護(hù)理部安排人員定期收集。

1.3.1.5 質(zhì)量跟蹤持續(xù)改進(jìn) 護(hù)士長(zhǎng)及帶教老師對(duì)每次修正的問(wèn)題進(jìn)行跟蹤反饋，將其作為下階段的質(zhì)量控制重點(diǎn)，并將跟蹤檢查的結(jié)果在下次缺陷自報(bào)分析會(huì)進(jìn)行反饋，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部分管教學(xué)副主任不定期巡視或參加各科實(shí)習(xí)生自報(bào)分析會(huì)，收集資料進(jìn)行歸納整理。每季度邀請(qǐng)各科護(hù)士長(zhǎng)、部分帶教老師、實(shí)習(xí)生代表召開1次護(hù)理安全討論會(huì)，將本季度實(shí)習(xí)生發(fā)生的缺陷進(jìn)行匯總反饋，針對(duì)全院共性問(wèn)題，經(jīng)過(guò)討論后選擇最佳方案在全院推廣。選取部分典型案例由護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師制作多媒體課件，運(yùn)用“系統(tǒng)管理觀”的理論進(jìn)行分析[6]，從組織機(jī)構(gòu)的角度設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少人犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)[7]。年底召開1次實(shí)習(xí)生安全教育大會(huì)，結(jié)合典型案例，從人員素質(zhì)、設(shè)備、物質(zhì)耗材、環(huán)境、法律方面進(jìn)行分析改進(jìn)。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)帶教老師、實(shí)習(xí)生共同上報(bào)的問(wèn)題及科室不良事件上報(bào)中涉及實(shí)習(xí)生參與的不良事件，并針對(duì)上報(bào)的問(wèn)題進(jìn)行全院措施流程的改進(jìn)。以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、國(guó)內(nèi)護(hù)理差錯(cuò)事故的相關(guān)概念[7]為依據(jù)，對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)實(shí)施前（2011年7月—2012年4月）和實(shí)施后（2012年7月—2013年4月）實(shí)習(xí)生護(hù)理不良事件的發(fā)生情況。所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)后實(shí)習(xí)生上報(bào)不良事件情況分析 通過(guò)開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)，共獲得59起與患者相關(guān)的安全事件，其中給藥問(wèn)題最為常見，其次為操作失誤、服務(wù)溝通等問(wèn)題；54起為帶教老師與實(shí)習(xí)生共同自報(bào)，5起為科室上報(bào)。見表1。

表1 開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)后實(shí)習(xí)生上報(bào)不良事件情況分析（n=59）

2.2 開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)后實(shí)習(xí)生上報(bào)不良事件原因分析 實(shí)習(xí)生不良事件發(fā)生的原因，以查對(duì)不嚴(yán)最為常見，其次是違規(guī)操作、知識(shí)缺乏等，詳見表2。

表2 開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)后實(shí)習(xí)生上報(bào)不良事件原因分析（n=59）

2.3 開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)前后實(shí)習(xí)生上報(bào)不良事件主動(dòng)報(bào)告率比較 開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)后，實(shí)習(xí)生上報(bào)不良事件的主動(dòng)上報(bào)率為91%，較之前的59%明顯提高（P<0.01），見表3。

表3 實(shí)施缺陷自報(bào)分析會(huì)前后不良事件主動(dòng)上報(bào)率比較

2.4 開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)前后護(hù)理缺陷發(fā)生率比較 開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)后，實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷的發(fā)生率，較實(shí)施前的明顯降低（P<0.05），見表4。

表4 開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)前后護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率比較

3 討論

3.1 實(shí)施缺陷自報(bào)分析會(huì)提高了實(shí)習(xí)生對(duì)護(hù)理安全事件的認(rèn)識(shí)，護(hù)理缺陷主動(dòng)上報(bào)率提高 護(hù)理安全管理是保障患者安全的基本條件[8]，是護(hù)理質(zhì)量的第一生命和核心目標(biāo)[9]，先進(jìn)的安全文化是護(hù)理安全管理的靈魂[5]。進(jìn)行實(shí)習(xí)生安全文化和管理知識(shí)的培訓(xùn)，灌輸患者安全文化的理念，以自報(bào)缺陷供他人警示的責(zé)任意識(shí)，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生發(fā)掘工作中的隱患和不足。在缺陷的分析討論中，實(shí)習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下，進(jìn)行分析，共同查找原因，提出改進(jìn)措施，從而在工作中自覺(jué)規(guī)范自己的安全行為，提高對(duì)安全事件的認(rèn)識(shí)，變被動(dòng)接受管理為主動(dòng)參與管理，切實(shí)履行好自己的職責(zé)。例如：實(shí)習(xí)生往往容易將幾種相似藥物的名稱、劑量及用法混淆，為此，將相似的藥物分開放置，并有明顯的標(biāo)識(shí)。各科也根據(jù)?？朴盟幥闆r制定藥物手冊(cè)（普通、?？萍凹本人幬铮?，包括各類藥物的名稱、簡(jiǎn)稱、劑量、用法、藥理作用、不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)。所有實(shí)習(xí)生在入科第1周，由教學(xué)組長(zhǎng)進(jìn)行集中培訓(xùn)和考核。并制定首次用藥流程，對(duì)首次使用的藥物，必須和帶教老師一起弄懂藥物的相關(guān)知識(shí)，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤后，在帶教老師的指導(dǎo)下給藥，并觀察藥物的療效和患者的反應(yīng)。在缺陷自報(bào)分析會(huì)的開展中，因?yàn)闊o(wú)懲罰的理念，帶教老師及實(shí)習(xí)生均能主動(dòng)上報(bào)缺陷，表3結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)生不良事件主動(dòng)上報(bào)率提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3.2 實(shí)施缺陷自報(bào)分析會(huì)提高了實(shí)習(xí)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力和安全管理能力，護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率降低 研究表明：護(hù)理人員工作環(huán)境越來(lái)越復(fù)雜，具體表現(xiàn)為護(hù)理職責(zé)范圍變寬，護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)增多，護(hù)理環(huán)節(jié)更加繁瑣，護(hù)理錯(cuò)誤和問(wèn)題的形式多樣化[10]。臨床護(hù)理工作中，違背常規(guī)的事件和導(dǎo)致患者壞結(jié)果的事件容易被上報(bào)，未立即引起不良后果的事件大部分被忽略和過(guò)濾掉了[11]，開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)之前，實(shí)習(xí)生不良事件存在明顯的報(bào)告不足。通過(guò)開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)，教育和引導(dǎo)實(shí)習(xí)生將安全事件及時(shí)上報(bào)與討論，可以起到警示教育作用，能盡早發(fā)現(xiàn)工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。例如：實(shí)習(xí)生換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)氧氟沙星與丹參發(fā)生藥物反應(yīng)，為此結(jié)合藥物配伍禁忌表和實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的各種新藥的配伍禁忌，制定了各科常用藥物的配伍禁忌表，粘貼在治療室醒目處，給予警示。表4結(jié)果顯示，實(shí)施缺陷自報(bào)分析會(huì)后，實(shí)習(xí)生護(hù)理缺點(diǎn)上報(bào)數(shù)增加，發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題的能力得到了提高，護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率降低。

3.3 實(shí)施缺陷自報(bào)分析會(huì)強(qiáng)化了帶教老師的安全意識(shí)及責(zé)任意識(shí)，提高了帶教質(zhì)量 開展實(shí)習(xí)生缺陷自報(bào)分析會(huì)，通過(guò)平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生工作的觀察督導(dǎo)，使帶教老師充分認(rèn)識(shí)到對(duì)學(xué)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，提高了帶教老師的安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，有效地避免了實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作，減少了實(shí)習(xí)生差錯(cuò)的發(fā)生。每季度制作多媒體課件，運(yùn)用“系統(tǒng)管理觀”對(duì)典型案例進(jìn)行分析，提高了帶教老師的專業(yè)水平、溝通能力、分析、解決問(wèn)題的能力。也激發(fā)了帶教老師的自信,讓她們充滿信心去面對(duì)護(hù)理工作,完成帶教任務(wù)。在我院2013年開展的床邊授課比賽中，獲得一、二等獎(jiǎng)的帶教老師，均在實(shí)習(xí)生護(hù)理安全討論會(huì)上進(jìn)行了典型案例的分析。

3.4 實(shí)施缺陷自報(bào)分析會(huì)提高了實(shí)習(xí)期間的護(hù)理安全質(zhì)量，保障了患者安全 表1、表2結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)生不良事件發(fā)生最多的是給藥錯(cuò)誤，最常見的原因是查對(duì)不嚴(yán)，我們以案例分析的形式進(jìn)行了護(hù)理核心制度（包括給藥制度、查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、交接班制度等）的專項(xiàng)培訓(xùn)及考核，并將護(hù)理核心制度制作成口袋書，發(fā)給每一位實(shí)習(xí)生，便于她們學(xué)習(xí)。進(jìn)行了全院查對(duì)制度的專項(xiàng)質(zhì)控 （包括實(shí)習(xí)生），有效地減少了給藥安全隱患。其次是違規(guī)操作，經(jīng)分析進(jìn)行了實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)護(hù)理操作集中培訓(xùn)及考核，并制定了實(shí)習(xí)生輪科期間各?？撇僮髋嘤?xùn)計(jì)劃，要求每位帶教老師收集各項(xiàng)操作在臨床中發(fā)生的缺陷及安全隱患，應(yīng)用案例分析法引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行思考分析，避免臨床中發(fā)生類似錯(cuò)誤。排在第3位的服務(wù)溝通問(wèn)題，經(jīng)分析開展了實(shí)習(xí)生禮儀培訓(xùn)、護(hù)患溝通講座及護(hù)生主查式床邊護(hù)理查房，規(guī)范了實(shí)習(xí)生的護(hù)理禮儀，提升了實(shí)習(xí)生的溝通能力和專業(yè)水平。另外，實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷的發(fā)生與帶教老師的監(jiān)管息息相關(guān)，為此，我院開展了帶教老師資質(zhì)準(zhǔn)入、年度考核、帶教老師與實(shí)習(xí)生的雙向評(píng)價(jià)以及臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的督查。實(shí)行了“一對(duì)一”或“一對(duì)二”的導(dǎo)師制管理，對(duì)實(shí)習(xí)生在科實(shí)習(xí)期間的學(xué)習(xí)、生活、思想教育等方面均給予全方位的指導(dǎo)，達(dá)到全面、及時(shí)、有效的了解學(xué)生的狀況，有效的保障了實(shí)習(xí)期間的護(hù)理安全。

護(hù)理不良事件發(fā)生率是護(hù)理質(zhì)量的客觀反映數(shù)據(jù)之一[1]。全面收集關(guān)于護(hù)理缺陷的數(shù)據(jù)，使用統(tǒng)計(jì)技術(shù)，分析可能造成護(hù)理缺陷的復(fù)雜因素和交互作用[12]，是需要探討的問(wèn)題。只有建立一套完善的護(hù)理缺陷管理體系，建立一個(gè)有效的主動(dòng)報(bào)告失誤的制度體系，才能更好地促進(jìn)護(hù)理安全質(zhì)量的提高，保障患者安全。

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Self-reported Defection Analysis in Nursing Safety Management of Nursing Students

YANG Yu-xia,LIU Hong,DAI Li,CHANG Zi-yan,GUAN Guo-qiong

目的探討缺陷自報(bào)分析會(huì)在實(shí)習(xí)生護(hù)理安全管理中的作用。方法成立實(shí)習(xí)生安全質(zhì)量管理體系，開展實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷自報(bào)分析會(huì)，對(duì)上報(bào)的缺陷進(jìn)行分析討論，提出整改措施，進(jìn)行質(zhì)量跟蹤改進(jìn)，減少不良事件的發(fā)生。結(jié)果通過(guò)對(duì)164名實(shí)習(xí)生開展缺陷自報(bào)分析會(huì)，共獲得59起與患者相關(guān)的安全事件，實(shí)習(xí)生發(fā)生不良事件前3位分別是給藥錯(cuò)誤、操作失誤、服務(wù)溝通；主要原因分別是查對(duì)不嚴(yán)、違規(guī)操作、知識(shí)缺乏和溝通不良；實(shí)習(xí)生不良事件的主動(dòng)上報(bào)率為91%，較之前的59%明顯提高（P<0.01）；護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率為8%（5/59），較實(shí)施前的30%（14/47）明顯降低（P<0.05）。結(jié)論開展實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷自報(bào)分析會(huì)，提高了實(shí)習(xí)生對(duì)安全事件的認(rèn)識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力及安全管理能力，強(qiáng)化了帶教老師的安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，進(jìn)而提高了實(shí)習(xí)期間的護(hù)理安全質(zhì)量，保障了患者安全。

護(hù)理缺陷；實(shí)習(xí)護(hù)生；缺陷自報(bào)分析會(huì)；護(hù)理安全管理

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.014

2014-08-04

楊玉霞（1980-），女，湖北潛江人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)理部副主任。

江 霞]