李梅花，劉慶華，謝光平，周 舟，黃海紅

（贛州市第三人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

※精神科護(hù)理

情景攝像回放式認(rèn)知治療對(duì)酒依賴患者復(fù)飲率的影響

李梅花，劉慶華，謝光平，周 舟，黃海紅

（贛州市第三人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

目的探討情景攝像回放式認(rèn)知治療對(duì)酒依賴患者復(fù)飲率的影響。方法將符合酒依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)的80例住院患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各40例，2組患者住院后均實(shí)行常規(guī)的藥物替代治療與健康宣教。研究組則在常規(guī)的藥物替代治療基礎(chǔ)上，同時(shí)給予開展情景攝影回放式認(rèn)知治療。分別于患者住院的第1、第2、第4、第8周，運(yùn)用漢密頓焦慮量表評(píng)分（基線）及心理渴求程度量表評(píng)分，進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，時(shí)間因素對(duì)漢密頓焦慮量表及心理渴求程度量表分值均存在主效應(yīng)（P＜0.01）；干預(yù)因素對(duì)漢密頓焦慮量表及心理渴求程度量表分值也存在主效應(yīng)（P＜0.05或P＜0.01）；干預(yù)因素和時(shí)間因素對(duì)漢密頓焦慮量表及心理渴求程度量表分值存在交互作用（P＜0.05或P＜0.01）。出院6個(gè)月2組患者復(fù)飲率和再住院率統(tǒng)計(jì)分析，研究組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論情景攝像回放式認(rèn)知治療能有效控制患者飲酒沖動(dòng)及提高患者戒酒療效，降低患者出院后復(fù)飲率。

情景攝像回放式認(rèn)知治療；酒依賴；復(fù)飲率

酒依賴是指長(zhǎng)期較大量的飲酒，使機(jī)體對(duì)酒精產(chǎn)生心理上的嗜好與生理性癮癖，表現(xiàn)為對(duì)酒精的渴求和經(jīng)常需要飲酒的強(qiáng)迫性體驗(yàn)[1]。酒依賴者戒斷后，會(huì)有60%～80%的人因種種原因而復(fù)飲，戒斷后的復(fù)飲率一直是戒酒治療中的難題[2]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于酒依賴復(fù)飲原因及相關(guān)因素的研究很多，運(yùn)用家庭、社會(huì)等支持性心理治療對(duì)酒依賴患者戒酒干預(yù)的研究也不少。目前為止，情景攝像回放式心理輔助治療相關(guān)臨床研究在我國(guó)臨床的應(yīng)用為數(shù)不多，僅有的臨床研究報(bào)道為對(duì)精神分裂癥患者自知力恢復(fù)的作用研究[3]，而對(duì)酒依賴患者認(rèn)知功能與復(fù)飲關(guān)系的研究未見報(bào)道。本研究旨在通過(guò)情景攝像回放式認(rèn)知治療,為酒依賴患者提供戒酒干預(yù),報(bào)道如下。

1 對(duì)象

選取我院2013年1—10月亞?？谱≡褐委煹木埔蕾嚮颊吖?0例，均符合《國(guó)際精神與行為障礙分類第10版（ICD-10）》關(guān)于酒依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～60 歲；（2）初中畢業(yè)以上文化；（3）符合 CCMD-3 酒依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（4）密西根酒精依賴調(diào)查表[5]（Michigan Alcoholism Screening Test,MAST）＞6 分。

納入80例患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為研究組與對(duì)照組，每組40例。2組年齡（40.4±8.3）歲，飲酒年限（20.6±8.5）年，日飲酒量 300～750 mL（白酒 50°～60°）。2組在年齡、性別、病程、種族及飲酒史等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)贛州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均取得受試者家屬及其本人的同意且已簽署知情同意書與保密協(xié)議。

2 方法

2.1 研究人員組成與分工 本課題研究組成員共計(jì)9名。由具有高級(jí)職稱護(hù)師（即第1作者）主持，負(fù)責(zé)課題研究的實(shí)施監(jiān)管、資料的收集、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析與處理。另有2名取得心理治療或心理咨詢師資質(zhì)、工作年限達(dá)10年以上的護(hù)師，擔(dān)任課題研究執(zhí)行組長(zhǎng)，分別帶領(lǐng)2名工作年限達(dá)5年以上的輔助護(hù)師，負(fù)責(zé)對(duì)患者入院時(shí)與住院治療期間病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程的攝像錄制、編輯。心理咨詢護(hù)師負(fù)責(zé)每周的心理治療的實(shí)施、療效觀察。另外，由2名取得心理治療師資質(zhì)的心理測(cè)驗(yàn)評(píng)定醫(yī)師，完成量表的測(cè)量、評(píng)分。本研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施及評(píng)估者均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的相關(guān)培訓(xùn)，并對(duì)心理治療評(píng)定師進(jìn)行了一致性訓(xùn)練。

2.2 研究方法 酒依賴患者入院時(shí)往往已成醉酒狀態(tài)，絕大多數(shù)患者是被強(qiáng)制性送來(lái)住院治療，且在治療的急性期會(huì)有嚴(yán)重的戒斷癥狀以及強(qiáng)烈的飲酒渴求，患者在住院治療期間因喝不到酒時(shí)會(huì)出現(xiàn)震顫、焦慮不安、出汗、煩躁易激怒，甚者可出現(xiàn)精神癥狀，如幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)等，飲酒心理渴求的控制能力顯著降低，從而表現(xiàn)出拒接治療、鬧酒、鬧事、鬧出院等行為。

本研究對(duì)2組患者入院后，均實(shí)行常規(guī)的藥物替代治療，飲酒知識(shí)健康宣教。而對(duì)研究組，則在常規(guī)的藥物替代治療基礎(chǔ)上，由護(hù)理組對(duì)其入院時(shí)的醉酒狀態(tài)，入院后的戒斷癥狀、軀體狀況、鬧酒丑態(tài)以及住院期間發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)事件、病情轉(zhuǎn)歸等情況，進(jìn)行攝像并編輯制作成視頻。自住院第2周起，每周一由心理治療護(hù)師安排其觀看之前1周的攝像視頻約10 min，同時(shí)關(guān)注患者觀看視頻的心理反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以避免負(fù)性效應(yīng)。隨后，治療護(hù)師對(duì)其開展一對(duì)一的認(rèn)知心理治療40 min，剖析視頻內(nèi)容、分析原因及后果，啟發(fā)患者回憶飲酒的起始經(jīng)歷、思考和認(rèn)識(shí)自已的飲酒行為，提高患者對(duì)自身知、情、意、行等方面的自我辨識(shí)能力[8]。出院時(shí)贈(zèng)送該視頻給患者。

2.3 效果評(píng)價(jià) 采用漢密頓焦慮量表、渴求程度的評(píng)定量表，在2組患者住院的第 1、第 2、第4、第8周，評(píng)定戒酒療效。并將其住院期間攝像視頻內(nèi)容及飲酒危害相關(guān)視頻，編輯制作成戒酒系列視頻，在其出院時(shí)贈(zèng)予患者，囑患者出院后當(dāng)有飲酒沖動(dòng)時(shí)觀看視頻。

2.3.1 漢密頓焦慮量表 包括14個(gè)項(xiàng)目,由Hamilton于1959年編制，主要用于評(píng)價(jià)患者焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。評(píng)定時(shí)，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的2名心理測(cè)驗(yàn)評(píng)定師，采用交談與觀察的方式進(jìn)行聯(lián)合檢查，檢查結(jié)束后各自獨(dú)立評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為 0～4分 （無(wú)癥狀～極重）[6]。

2.3.2 渴求程度的評(píng)定 根據(jù)視覺(jué)類比量表(Visual Analogue Scale,VAS)[7]制定渴求程度量表（以下簡(jiǎn)稱VAS）：10 cm長(zhǎng)線段，最左端標(biāo)上“一點(diǎn)不想”，最右端標(biāo)上“十分想”，中間有9個(gè)等分標(biāo)記點(diǎn)，VAS量表分為10等分線段，評(píng)定師根據(jù)患者劃出的自左至右的線段長(zhǎng)度采用相對(duì)應(yīng)的0～10分的分?jǐn)?shù)，但為避免所標(biāo)數(shù)字對(duì)被試者的影響，均不標(biāo)出具體數(shù)字。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)心理渴求的程度，分為4級(jí)：非常想10分，比較想7分，基本不想3分，根本不想0分。

2.4 復(fù)飲和再住院率調(diào)查 在2組患者出院后的第6個(gè)月，分別進(jìn)行復(fù)飲情況隨訪調(diào)查。凡符合《國(guó)際精神與行為障礙分類第10版 （ICD-10）》酒依賴綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或密西根酒精依賴調(diào)查測(cè)試題（總和法）得分＞6分者，判定為復(fù)飲[9]或再次住院治療，比較2組復(fù)飲率差異，并分析可能的影響因素。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將數(shù)據(jù)資料輸入計(jì)算機(jī)，使用SPSS 19.0分析，統(tǒng)計(jì)方法分別使用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析和卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 漢密頓焦慮量表及飲酒渴求程度的評(píng)價(jià)結(jié)果見表1

表1 2組酒依賴患者的焦慮及飲酒渴求度比較（±S，分）

表1 2組酒依賴患者的焦慮及飲酒渴求度比較（±S，分）

注:* 表示 P＜0.05，** 表示 P＜0.01

組別 n 漢密頓焦慮量表評(píng)分 飲酒渴求程度評(píng)分研究組 40第 1 周 21.93±1.91 9.25±0.80第 2 周 21.03±1.98 9.07±0.91第 4 周 17.65±1.62 7.90±0.92第 8 周 13.48±2.10 5.05±1.39對(duì)照組 40第 1 周 21.88±1.72 9.28±0.81第 2 周 21.30±2.17 9.15±0.86第 4 周 18.68±1.77 8.55±1.30第 8 周 15.30±1.43 6.90±1.29 F干預(yù) 6.24* 29.60**F時(shí)間 323.02** 114.95**F 干預(yù)*時(shí)間 5.27** 8.90**

經(jīng)球形檢驗(yàn)，漢密頓焦慮量表評(píng)分P＜0.05，飲酒渴求程度評(píng)分P＜0.01。說(shuō)明重復(fù)測(cè)量在不同時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量值在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有相關(guān)性，則采用多變量方差分析的統(tǒng)計(jì)值（以多元檢驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)）。

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，時(shí)間因素對(duì)漢密頓焦慮量表及心理渴求程度量表分值均存在主效應(yīng)（P＜0.01），干預(yù)因素對(duì)焦慮得分及心理渴求得分也存在主效應(yīng)（P＜0.05 或 P＜0.01），干預(yù)因素、時(shí)間因素對(duì)焦慮得分及心理渴求得分存在交互作用 （P＜0.05或 P＜0.01）。

3.2 復(fù)飲率與住院率比較 2組在出院后6個(gè)月的復(fù)飲率與住院率比較，研究組復(fù)飲率與再住院率低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 2組酒依賴患者6個(gè)月復(fù)飲率與再住院率比較（例，%）

4 討論

4.1 消除酒依賴患者的心理渴求并糾正其認(rèn)知功能缺陷的意義 從酒依賴的病因?qū)W看既有生物因素，亦有病理心理因素。所以，治療的關(guān)鍵不僅在于消除戒斷癥狀，戒斷后對(duì)復(fù)飲的預(yù)防如消除心理渴求、糾正其認(rèn)知功能的缺陷等也很重要。有研究表明，酒依賴患者戒酒后其飲酒的心理渴求可持續(xù)2～3年，50%患者在戒酒1年內(nèi)復(fù)飲[10]。而對(duì)酒依賴患者一般2周左右就可達(dá)到軀體上的脫酒，其對(duì)酒的心理渴求的長(zhǎng)期存在是導(dǎo)致復(fù)飲的重要原因。尤其是患者出院后回到開放的環(huán)境中，各種情緒的影響、社會(huì)的壓力、不良生活事件等都可誘發(fā)患者產(chǎn)生飲酒的心理渴求導(dǎo)致飲酒[11]。

4.2 情景攝像回放式認(rèn)知治療機(jī)制 認(rèn)知治療是以糾正和改變患者適應(yīng)不良性認(rèn)知為重點(diǎn)的一類心理治療的總稱。它以改變不良認(rèn)知為主要目標(biāo)，繼而也產(chǎn)生患者情感及行為的變化，以促進(jìn)心理障礙的好轉(zhuǎn)[12]。本研究采用情景攝像回放式認(rèn)知治療，其機(jī)制是將患者酒依賴疾病急性期表現(xiàn)的醉酒狀態(tài)、戒斷癥狀、軀體狀況、鬧酒丑態(tài)及相關(guān)危險(xiǎn)事件，制作成視頻作為條件刺激，讓患者在觀看與直接面對(duì)自己飲酒后的各種丑陋行為及各類飲酒相關(guān)危險(xiǎn)事件的視頻時(shí)，與飲酒欲望與羞恥、懊悔、自卑、厭惡之間建立滯后的條件反射，進(jìn)而使患者情感與行為發(fā)生改變，消退飲酒欲望，提高患者飲酒的自控能力，修正既往不良認(rèn)知。在開展認(rèn)知治療之前，首先應(yīng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系,以真誠(chéng)、溫暖、接納的態(tài)度對(duì)待患者，讓醫(yī)患之間相互信任，并啟發(fā)患者逐步找出酒依賴行為與自己的認(rèn)知和認(rèn)知過(guò)程之間的關(guān)系。

4.3 情景攝像回放式認(rèn)知治療加強(qiáng)了延續(xù)護(hù)理以鞏固患者療效 酒依賴患者出院后，均會(huì)出現(xiàn)不同程度不適癥狀，會(huì)不自主地對(duì)酒產(chǎn)生強(qiáng)烈的渴望[13]，因此對(duì)研究組患者，在其出院時(shí)將其住院期間攝像視頻及飲酒危害相關(guān)視頻編輯制作成戒酒系列視頻，贈(zèng)予患者及其家屬，囑患者有飲酒沖動(dòng)時(shí)觀看視頻，反復(fù)加固患者飲酒欲望與羞恥、懊悔、自卑、厭惡形成的滯后條件反射，促進(jìn)其飲酒欲望的消退。出院后，延續(xù)護(hù)理干預(yù)可以延長(zhǎng)療效[14]。出院的半年內(nèi)，責(zé)任護(hù)師繼續(xù)對(duì)研究組每月開展電話隨訪1次，反復(fù)做好家屬健康教育，提醒家屬做好監(jiān)管作用。護(hù)師根據(jù)家庭成員的知識(shí)水平、家庭狀況等進(jìn)行酒依賴相關(guān)知識(shí)，復(fù)飲的征兆與防治，心理等方面指導(dǎo)，提高家庭管理水平，營(yíng)造良好的家庭康復(fù)環(huán)境。同時(shí)積極鼓勵(lì)患者參加匿名戒酒協(xié)會(huì)組織，得到社會(huì)支持，杜絕酒環(huán)境，這對(duì)預(yù)防患者酒依賴復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)其社會(huì)適應(yīng)性起到積極的推動(dòng)作用。

5 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，2組患者的治療均有效，且能達(dá)到降低酒依賴患者對(duì)酒的渴求程度與復(fù)飲率，但研究組在藥物替代治療基礎(chǔ)上聯(lián)合情景攝影回放式認(rèn)知治療療效更好。在出院后的6個(gè)月隨訪調(diào)查中，研究組其復(fù)飲率也明顯低于對(duì)照組。其不足之處在于樣本量較小，隨訪期限較短，比較2組之間復(fù)飲率的差異時(shí)不能排除其他因素干擾。未來(lái)的研究方向是擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)臨床觀察時(shí)間，作1～2年長(zhǎng)期療效隨訪。

[1]韓美芳,李遵清.酒依賴患者家屬康復(fù)知識(shí)教育對(duì)降低復(fù)飲率的作用研究[J].中國(guó)藥物依賴雜志,2012,21（6）:447-450.

[2]高 靜,孫洪強(qiáng),邸曉蘭,等.戒斷期酒精依賴患者環(huán)境誘發(fā)心理渴求的特點(diǎn)與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16（32）：3885-3888.

[3]常國(guó)勝,張瑞星,李 麗,等.發(fā)病情景攝像回放式認(rèn)知治療對(duì)精神分裂癥患者自知力恢復(fù)的作用研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38（6）：1150-1152.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[5]汪向東,王希林,馬 弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表[M].增訂版.北京:中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社,1999:311-316.

[6]徐凱華,徐繼華,王學(xué)升,等.酒精依賴患者綜合干預(yù)對(duì)復(fù)飲率的影響研究[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2010,18(10):1167-1169.

[7]何林宜,李崢嶸,吳禮凱,等.天灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療頸椎病60 例療效的觀察[J].醫(yī)藥前沿,2012（26）：43-44.

[8]常 荷.精神分裂癥患者自我面孔識(shí)別能力及其與失言識(shí)別和執(zhí)行功能的相關(guān)性研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué),2012.

[9]黎超雄,張泉水,鄧秀良,等.美沙酮維持治療中海洛因依賴者心理渴求的研究[J].中國(guó)藥物濫用防治雜志,2010,16（1）:17-20.

[10]沈漁邨.精神病學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001:351-363.

[11]張美霞,張秀麗,張瑞嶺.酒依賴患者復(fù)飲原因調(diào)查與分析[J].中國(guó)藥物濫用防治雜志,2013,19（4）203-205.

[12]陳福國(guó).實(shí)用認(rèn)知心理治療學(xué)[M].上海：上海人民出版社,2012.

[13]王立娟,劉 忠,孫 婧.心理護(hù)理對(duì)酒依賴患者療效的影響[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2010,18（12）：1421-1423.

[14]Rose G L,Skelly J M,Badger G J,et al.Efficacy of Automated Telephone Continuing Care Following Outpatient Therapy for Alcohol Dependence[J].Addict Behav,2015,41（2）：223-231.

R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.069

2014-12-30

贛州市2014年指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（GZ2014ZSF340）

李梅花（1964-），女，江西贛州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

陳伶俐]