王 琳

頸動脈實時三維超聲在冠心病危險評估中的應(yīng)用價值*

王 琳①

目的：探討實時三維超聲技術(shù)于頸動脈粥樣硬化評估及間接對冠心病的病變程度的評估中的應(yīng)用價值。方法：將100例疑似冠心病患者分為冠心病組和對照組（非冠心病組），均行冠脈造影檢查，并進(jìn)行頸動脈二維彩色多普勒超聲和實時三維超聲檢查判斷頸動脈斑塊類型，分析其與冠狀動脈病變支數(shù)、冠脈狹窄程度的關(guān)系，分析實時三維超聲檢查在冠心病危險評估中的作用。結(jié)果：兩組頸動脈斑塊比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且隨著冠狀動脈病變累及支數(shù)的增加，斑塊檢出率明顯增加；多支病變組與單支病變組的頸動脈斑塊比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），病變支數(shù)越多者，頸動脈斑塊發(fā)生率越高；且斑塊多為軟斑塊、含有軟斑塊為主的混合性斑塊。實時三維超聲對軟斑和混合斑檢出率在單支病變組及多支病變組與二維超聲比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此頸動脈粥樣斑塊的存在可以預(yù)診冠狀動脈粥樣硬化的存在，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化呈明顯的相關(guān)性。對軟斑、混合斑的檢出率及斑塊表面潰瘍檢出率方面實時三維與二維超聲比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實時三維超聲對頸動脈斑塊表面有無潰瘍檢測優(yōu)于二維超聲。結(jié)論：頸動脈實時三維超聲檢查，可間接評估冠狀動脈粥樣硬化程度，有效預(yù)測患者發(fā)生心血管不良事件的幾率。

實時三維超聲； 二維彩色多普勒超聲； 冠狀動脈造影； 頸動脈粥樣硬化； 冠狀動脈

冠狀動脈造影（CAG）是臨床診斷冠脈病變部位和程度最可靠的方法，但因其具有創(chuàng)傷性，存在一定風(fēng)險，費用較高難以推廣和普及。而頸動脈因其位置表淺易于超聲檢查，故近年來進(jìn)行頸動脈超聲檢測作為臨床診斷冠心病并且反映冠心病的嚴(yán)重程度的方法之一，并被證實頸動脈的內(nèi)-中膜厚度（IMT）與冠狀動脈病變程度高度相關(guān)[1]。越來越多的研究表明頸動脈斑塊對預(yù)測心腦血管疾病的發(fā)生有很高的敏感性和特異性。評估頸動脈斑塊的性質(zhì)，可預(yù)測患者發(fā)生心血管不良事件的幾率[2-3]。因此通過無創(chuàng)檢測頸動脈斑塊體積，分析斑塊的類型對于心血管病高危人群篩選、治療和療效評價具有重要意義。本文意在探討實時三維超聲（real-time three-dimensional ultrasonography）技術(shù)在頸動脈粥樣硬化評定及間接評定冠心病的病變程度中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2013年1月本院100例疑似冠心病患者，平均年齡（56.0±10.5）歲。根據(jù)世衛(wèi)組織關(guān)于冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為兩組：冠脈狹窄程度等于或大于50％者定為陽性，即冠心病組62例，平均年齡（60.3±11.4）歲。無狹窄或有狹窄但狹窄程度小于50％者定為陰性，即非冠心病組38例，平均年齡（54.1±10.8）歲。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果：右冠脈、左前室間支、左旋支任何一支狹窄≥50％為單支病變，而二支以上或左冠脈主干狹窄≥50％即為多支病變。并將上述冠心病組分為單支病變組（29例），多支病變組（33例）。所有病例均在造影前后行頸動脈二維、實時三維彩色多普勒超聲檢查。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影 采用德國西門子Angiostar plus血管造影機(jī)，穿刺股動脈或橈動脈，多體位投造，評估右冠狀動脈、左冠狀動脈主干、左前室間支、左旋支狹窄程度。

1.2.2 超聲檢查 所有患者均在造影前或造影后進(jìn)行二維和實時三維頸動脈超聲檢查，測量其頸動脈內(nèi)一中膜厚度（IMT）及評定斑塊類型及特性。儀器采用Philips公司生產(chǎn)的iE33超聲診斷儀，L11-3線陣探頭、X3-1實時三維超聲探頭檢測頸動脈，主要對頸總動脈分叉處以及頸內(nèi)動脈起始段2 cm內(nèi)的病變形態(tài)、結(jié)構(gòu)加以觀測。

1.2.3 檢查方法 患者取仰臥位，頭部偏向檢查對側(cè)，同步記錄進(jìn)電圖。使用L11-3線陣探頭沿頸總動脈由下向上進(jìn)行縱切和橫切掃查，記錄圖像，在動脈粥樣硬化顯示滿意的長軸截面上，測量斑塊的面積，內(nèi)膜厚度，頸動脈狹窄局部程度；根據(jù)Salcuni標(biāo)準(zhǔn)，以頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）局部增厚＞1.2 mm定為斑塊。在同一部位使用X3-1矩陣型實時三維超聲探頭檢測，啟動“l(fā)ive 3D”功能鍵，實時動態(tài)顯示局部頸動脈和斑塊的“蛋糕塊”三維圖像，移動軌跡球?qū)θS圖像進(jìn)行多方位的觀察，啟動儀器的“Full volume”功能鍵，獲取頸動脈及斑塊的“金字塔”形三維圖像，啟動切割調(diào)節(jié)鍵可對“金字塔”形三維圖像進(jìn)行前、后、左、右、上、下方向的切割，對切面進(jìn)行觀察。應(yīng)用Tomtec軟件進(jìn)行脫機(jī)分析，計算斑塊的最大面積和體積。對斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行評估，根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲特性，將斑塊分為3種類型，軟斑：指斑塊內(nèi)回聲低于管壁回聲，呈弱回聲或等回聲，且無聲影；硬斑：指斑塊與管壁回聲接近或強(qiáng)于管壁回聲，并伴有聲影；混合斑：介于軟、硬斑兩者之間，既有強(qiáng)回聲又有低回聲，伴或不伴聲影。其中的硬斑屬于穩(wěn)定性斑塊，而軟斑和混合性斑塊屬于不穩(wěn)定性斑塊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（％）表示，采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組二維和實時三維超聲斑塊數(shù)檢出率的比較 非冠心病組和冠心病組比較、單支病變組和多支病變組比較、二維和實時三維超聲單支病變組、多支病變組之間的斑塊數(shù)檢出率比較差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表1。

2.2 冠心病組頸動脈各類型斑塊潰瘍檢出率的比較 兩種檢查方法對各類斑塊潰瘍檢出率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

由表1可見，冠心病患者組的斑塊較對照組（非冠心病組）明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且隨著冠狀動脈病變累及的支數(shù)增加，斑塊檢出率明顯增加。由此看出頸動脈粥樣硬化斑塊的存在，可以預(yù)診冠狀動脈粥樣硬化的存在；頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化呈明顯相關(guān)性[4]。多支病變組與單支病變組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在冠心病組，各類斑塊的二維和實時三維檢測結(jié)果顯示，冠狀動脈病變支數(shù)與頸動脈斑塊類型及嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性。冠心病病變支數(shù)越多者，頸動脈斑塊發(fā)生率越高；而且斑塊多為軟斑塊、含有軟斑塊為主的混合性斑塊。多支病變組和單支病變組的指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實時三維超聲對軟斑和混合斑檢出率，無論在單支病變組還是在多支病變組與二維超聲結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見實時三維超聲對于軟斑和混合斑塊的檢出率要高于二維超聲。而二維超聲和實時三維超聲對冠心病組頸動脈斑塊總數(shù)檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組二維和實時三維超聲對斑塊數(shù)檢出率的比較

表2 冠心病組頸動脈各類型斑塊潰瘍檢出率的比較 塊（％）

從表2可見，軟斑塊和混合性斑塊實時三維超聲檢出率高，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Heliopoulos等[5]也認(rèn)為三維超聲可以顯著提高頸動脈潰瘍斑塊的檢出率。由于對不穩(wěn)定斑塊檢出率相對增加，因此可彌補(bǔ)二維超聲對頸動脈斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)觀察的不足。

頸動脈硬化與主動脈硬化大約同時進(jìn)行，而較冠狀動脈粥樣硬化要早，并且與冠狀動脈粥樣硬化有著相同的發(fā)病機(jī)制及相應(yīng)的危險因素[6]。有研究指出頸動脈超聲可清晰檢測動脈IMT及斑塊的形態(tài)、大小及嚴(yán)重程度，與病理組織學(xué)結(jié)果比較，具有可靠性、重復(fù)性和良好的敏感性以及無創(chuàng)性，是評價動脈粥樣硬化的一種良好方法[7-8]。并且多位學(xué)者指出頸動脈因其位置固定、表淺，易于尋找，成為超聲檢測動脈粥樣硬化的“窗口”，可預(yù)測冠狀動脈病變的存在和嚴(yán)重性[9-10]。有研究結(jié)果顯示，只有斑塊類型與急性心肌梗死的發(fā)生有關(guān)，而性別、年齡、斑塊數(shù)量、斑塊的厚度均與急性心肌梗死無關(guān)[11]。同時有研究提示，60％～75％的急性冠狀動脈綜合征（ACS）是由于斑塊破裂引起的，25％～44％ACS是由斑塊表面糜爛引起的[12]?？梢姲邏K的危險性更多在于其是否穩(wěn)定而不是其造成的管腔狹窄。說明評估斑塊的性質(zhì)，判斷斑塊的類型、是否穩(wěn)定對于預(yù)測患者發(fā)生心血管意外有重大意義。

通過實時三維超聲能較高檢測出頸動脈斑塊中的不穩(wěn)定斑塊，因而優(yōu)于二維超聲檢查[13]。發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊不僅提示冠心病的進(jìn)展情況，而且頸動脈的不穩(wěn)定斑塊由于易于破裂、碎片脫落形成游離栓子，極易導(dǎo)致腦血管意外的發(fā)生。這與溫鶴明等[14]研究結(jié)果類似，盡管頸動脈粥樣硬化不能導(dǎo)致冠心病事件的發(fā)生，但是冠狀動脈粥樣硬化與頸動脈粥樣硬化以及隨后的冠狀動脈事件相聯(lián)系。因此，用頸動脈超聲無創(chuàng)性篩選出一些高危的人群和無癥狀的冠狀動脈粥樣硬化患者，提前予以干預(yù)措施，對于降低冠心病的發(fā)病率和死亡率有重要意義相符合。并且葛迎輝等[15]也認(rèn)為對高血壓患者定期進(jìn)行頸動脈超聲檢查，根據(jù)頸動脈粥樣硬化情況不僅可以預(yù)測冠狀動脈疾病的發(fā)生發(fā)展，而且對冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度也有重要的預(yù)測價值。

因此對于有心腦血管病史的患者用實時三維超聲對頸動脈斑塊進(jìn)行監(jiān)測，有利于提高預(yù)測患者發(fā)生心血管不良事件的幾率。

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Value of Carotid Artery Red-time Three-dimensional Ultrasonography for Evaluation of Risl of Cornonary Heart Disease

WANG Lin.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：046-049

Objective：To probe the value of using real-time three-dimensional ultrasonography for the evaluation of carotid atherosclerosis and the degree of coronary stenosis of patients with coronary heart disease.Method：A total of 100 patients were suspected coronary heart disease after had being diagnosed by coronary angiography（CAG）.They were divided into two groups.All of these patients undertook carotid artery color doppler ultrasonography（2D） and realtime three-dimensional ultrasonography （3D）within CAG diagnosis，and carotid artery plaques were evaluated.The dependability between carotid atherosclerosis and coronary atherosclerotic heart disease were studied.Result：There was statistical significant difference between coronary heart disease group and control carotid plaques group（P＜0.05）.The plaque detection rate raised significantly as coronary artery lesions involving the count increased.Also statistical difference was existed between patients between single-branch and multi-branches coronary artery disease（P＜0.05）.As coronary atherosclerosis progressed，carotid plaques also become more and more.And lots of plaques were soft plaques and mixed plaques.Statistical difference existed between 3D and 2D in single-branch or multi-branches coronary artery disease and superficial ulcer of soft and mixed plaques detection rate（P＜0.05）.There was significant positive linear correlation between carotid atherosclerosis and coronary atherosclerosis（P＜0.05）.The superficial ulcer of plaques detection rate of 3D diagnosis was much better than of 2D diagnosis.Conclusion：Using real-time three-dimensional ultrasonography for the evaluation of carotid atherosclerosis， the degree of coronary stenosis patients with coronary heart disease can be evalued.Major adverse cardiovascular events is effectively predicted.

Real-time three-dimensional； Color doppler ultrasonography； Coronary angiography；Carotid atherosclerosis； Coronary atherosclerosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.015

2014-08-10） （本文編輯 ：蔡元元）

遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃（2012020120-215）；沈陽醫(yī)學(xué)院科技基金（20101012）

①沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 遼寧 沈陽 110002

王琳

First-author’s address：The Second Hospital Affiliated to Shenyang Medical School，Shenyang 110002，China