翟江華

四肢骨折是骨科創(chuàng)傷最常見的骨骼損傷，對于復(fù)雜的骨折，內(nèi)固定手術(shù)是其主要的治療手段。如何選擇合適內(nèi)固定、規(guī)范操作技術(shù)治療四肢骨折以及術(shù)后科學(xué)合理的功能鍛煉，以避免術(shù)后內(nèi)固定松動斷裂的發(fā)生，是骨科醫(yī)師需要重視和解決的問題。筆者對本院2003 年5 月至2012 年12 月收治的17 例四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后松動斷裂患者病例資料進行回顧性分析，總結(jié)內(nèi)固定松動的原因及防治方法，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組17 例患者，其中男性12 例，女性5 例;年齡16 ～68 歲，平均42.3 歲。跌傷10 例，車禍7 例;閉合性骨折16 例，開放性骨折1 例。按部位劃分，股骨骨折6 例，鎖骨骨折5 例，肱骨骨折3 例，脛骨骨折1 例，尺橈骨骨折2 例。鋼板內(nèi)固定14 例，交鎖髓內(nèi)釘固定1 例，三翼釘固定1 例，克氏針鋼絲固定1 例。

1.2 治療方法17 例患者內(nèi)固定松動斷裂后入院，取出原內(nèi)固定物、清理骨折端纖維瘢痕組織及骨硬化部分、開放髓腔，選用合適的內(nèi)固定以及植骨手術(shù)治療，其中鋼板固定14 例，交鎖髓內(nèi)釘固定2 例，三維外固定支架固定1 例;自體髂骨植骨16 例，異體骨植骨1 例。

2 結(jié)果

本組17 例患者，入院后均給予手術(shù)治療，術(shù)后X線片顯示骨折端對位良好，內(nèi)固定在位;隨訪1 ～3 年;17 例患者未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂等情況，均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。綜合臨床資料分析及術(shù)中所見，本組17 例患者因術(shù)后過早負重行走、下蹲、搬提重物、反復(fù)負重勞動導(dǎo)致內(nèi)固定松動斷裂14 例，占82.4%。松動斷裂時間為術(shù)后2 ～9 個月。因內(nèi)固定方法不合理導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定松動、斷裂3 例，占17.6%，松動斷裂時間為1 ～4 年。

3 討論

3.1 四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生松動斷裂的原因四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定松動斷裂、骨折愈合延遲或不愈合，其發(fā)生有內(nèi)因和外因兩大類;內(nèi)在因素主要是指骨折部位的血供情況，包括骨折塊的血供程度、軟組織損傷程度等;外在因素包括醫(yī)源性因素(如閉合復(fù)位位置欠佳、外固定及肢體重力牽引致骨折端分離，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中軟組織剝離過多、內(nèi)固定材料使用不當、不恰當?shù)墓δ苠憻?、感染等因素［1］。本組17 例患者，因內(nèi)在因素發(fā)生松動斷裂3 例，外在因素發(fā)生松動斷裂14 例，分析發(fā)生的原因，主要有:①患者自身不合理負重活動。骨折愈合前負重，會造成骨折端反復(fù)遭受強大應(yīng)力，導(dǎo)致新生的骨痂不斷生長又不斷被破壞，延遲骨折的愈合時間，尤其是同時存在鋼板應(yīng)力集中和疲勞緊張時，內(nèi)固定松動斷裂幾乎不可避免［2］。Kregor 等［3］認為，在X 線觀察到有明顯骨痂形成時，再開始漸進性負重比較安全。②醫(yī)源性因素。骨折愈合過程中的大多數(shù)生物學(xué)反應(yīng)是由骨折端的穩(wěn)定性決定的，而不穩(wěn)定的界面即使存在生物學(xué)反應(yīng)也可造成力學(xué)性骨折不愈合［4］。a)內(nèi)固定選擇不合適。包括內(nèi)固定方法的選擇、內(nèi)固定長度、螺釘長短等，均影響骨折端的穩(wěn)定。本組1 例肱骨中下段骨折行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定，交鎖髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)松動。目前髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折臨床療效存在爭議［5］。b)技術(shù)操作不規(guī)范。包括手術(shù)操作粗暴，追求解剖復(fù)位，骨膜剝離范圍過大，導(dǎo)致骨折端血供破壞，影響骨折愈合，最終可導(dǎo)致內(nèi)固定松動斷裂。本組1 例鎖骨骨折克氏針鋼絲固定，術(shù)者過度強調(diào)解剖復(fù)位，骨膜剝離過多，游離骨塊過度剝離，加之一期內(nèi)固定不堅強，骨折端存在微動，導(dǎo)致骨折不愈合［6］。本組17 例患者，因內(nèi)固定方法不合理導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定松動、斷裂3 例，占17.6%，松動斷裂時間為1 ～4 年。

3.2 避免術(shù)后內(nèi)固定松動斷裂的發(fā)生的措施①選擇合理的內(nèi)固定方法。根據(jù)患者的年齡及骨折部位、類型、分型，選擇合適的內(nèi)固定方法及手術(shù)方式是預(yù)防內(nèi)固定物斷裂的前提。對于股骨干、脛骨干中段骨折，選擇交鎖髓內(nèi)釘固定，為最佳適應(yīng)癥［7］。交鎖髓內(nèi)釘固定屬軸心固定，鋼板固定屬偏心固定，患肢負重后內(nèi)固定承受的剪切應(yīng)力髓內(nèi)釘較鋼板小，內(nèi)固定發(fā)生斷裂機會就會降低。合適有效的內(nèi)固定是預(yù)防內(nèi)固定斷裂、彎曲、松動而再骨折或者骨不愈合發(fā)生的重要保障。有學(xué)者認為［8］，當四肢長管狀骨骨折選用鋼板內(nèi)固定時，鋼板的長度至少是骨折端骨干直徑的5 倍或遠近端至少4 枚螺絲釘固定，髓內(nèi)釘?shù)闹睆絼t最好等于或小于髓腔直徑1 mm。如果內(nèi)固定長度不當或安放位置不當，就無法達到骨折端的生物學(xué)穩(wěn)定，不能起到有效地抗彎、抗扭作用，必然會導(dǎo)致骨折端微動增加，影響骨折愈合。②規(guī)范的技術(shù)操作。骨折端的復(fù)位情況，骨折間隙過寬不能使骨痂有效地橋接骨折，而且必須徹底清理骨折端嵌入的軟組織。手術(shù)要精細操作，注意保護骨折端血供;粉碎性骨折時周圍軟組織損傷較重，對骨折塊血供影響較大，手術(shù)操作時盡量減少對周圍軟組織及骨膜的廣泛剝離，避免加重對骨折端的血供影響。安放鋼板時遵循鋼板固定的張力帶原則，如股骨鋼板應(yīng)置在張力側(cè)，而不能放在前側(cè)。鋼板螺釘固定應(yīng)遵循AO 操作原則。螺絲釘須與骨干縱軸垂直，所有螺絲釘均須穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，釘頭露在骨外2 ～3 mm［9］。③術(shù)后選擇合理的功能鍛煉。術(shù)后住院期間讓患者了解并掌握肌肉收縮訓(xùn)練方法，出院時結(jié)合患者的骨折情況、內(nèi)固定情況及患者本人身體狀況、家庭情況，早期給予適當?shù)耐夤潭爸Ь吖潭?。如股骨、脛骨骨折術(shù)后給予石膏托或者支具固定;肱骨、尺橈骨骨折術(shù)后給予夾板、支具固定;鎖骨骨折給予鎖骨帶固定或者三角巾懸吊等。指導(dǎo)患者術(shù)后選擇合理的功能鍛煉，讓患者掌握正確的功能鍛煉方法。在良好的復(fù)位與固定的基礎(chǔ)上，合理的功能鍛煉可以促進血液循環(huán)，減少肌萎縮，消除軟組織腫脹，防止骨質(zhì)疏松，加速骨折愈合，但必須讓患者充分理解負重活動的定義，避免早期負重活動，造成內(nèi)固定斷裂的發(fā)生。建立隨訪機制，為每一位患者制定術(shù)后的隨訪計劃，由管床醫(yī)生負責(zé)落實出院患者的隨訪計劃表，可以通過定期的電話隨訪以及預(yù)約門診復(fù)查術(shù)后骨折愈合情況，這樣一方面可以科學(xué)指導(dǎo)患者的功能鍛煉，另一方面可以充分了解患者病情恢復(fù)情況，避免了患者不合理活動導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定松動斷裂的發(fā)生，從而有效的減少醫(yī)患糾紛，營造更和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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