左學(xué)軍

(廊坊衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 河北廊坊 065001)

母乳性黃疸是美國Arias于1960年首先報道,其臨床主要特征是新生兒以母乳喂養(yǎng)后不久即出現(xiàn)黃疸。60年代初文獻報道母乳性黃疸發(fā)生率為1%～2%,隨著對本病認識的提高和母乳喂養(yǎng)率的提高,發(fā)生率有逐年上升的趨勢。我國報道現(xiàn)母乳性黃疸占同期新生兒黃疸住院人數(shù)的的5%～11.6%,嚴重母乳性黃疸可以導(dǎo)致小兒發(fā)生高膽紅素血癥,一旦引起膽紅素腦病,會給小兒帶來致死、致殘的代價。因此兒科醫(yī)師應(yīng)加強對母乳性黃疸的認識,以促進小兒健康成長。

1 母乳性黃疸的病因和發(fā)病機理

母乳性黃疸的病因和發(fā)病機理迄今尚未完全明確,近年來較傾向于與新生兒膽紅素代謝的腸-肝循環(huán)增加有關(guān)。其中β-葡萄糖酸苷酶(β-GD)在發(fā)病機理中起主要作用,他能分解膽紅素-葡萄糖酸苷酯鍵,使結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化成未結(jié)合膽紅素,后者從小腸進入腸-肝循環(huán),使血清中未結(jié)合的膽紅素增加,引起黃疸。而新生兒的β-GD有以下幾個特點:①含量多,他來自3個方面:a.母乳中β-GD含量高,可通過喂奶而供給新生兒。b.新生兒自身產(chǎn)生,妊娠8～12個周的胎兒即能產(chǎn)生β-GD。c.新生兒正常腸道細菌群建立后即產(chǎn)生β-GD。當然,新生兒期β-GD主要來自母乳,后兩者含量較少。②β-GD的活性高,新生兒小腸中β-GD不僅含量豐富,且活性很高。③β-GD分解結(jié)合膽紅素增加,新生兒當攝入熱量不足或喂奶延遲,腸蠕動減少,使經(jīng)腸道排泄的結(jié)合膽紅素減少,在β-GD作用下,分解成未結(jié)合接膽紅素,后者屬脂溶性物質(zhì),易被小腸重吸收入血循環(huán),使膽紅素腸-肝循環(huán)增加。

2 母乳性黃疸的臨床分型及特點

隨著對母乳性黃疸的認識的提高,目前分為早發(fā)型和遲發(fā)型兩種,其特點見表1。

表1 新生兒母乳性黃疸分型

3 母乳性黃疸的最新診斷標準

目前尚缺乏特殊實驗室檢測手段來確診母乳性黃疸,臨床上注意依靠以下標準進行診斷:①純母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)為主,偶爾加少量牛奶或配方奶者;②排除所有病理因素、感染因素、衛(wèi)生因素、乳兒肝炎以及少見的先天性甲狀腺機能減退、遺傳性葡萄醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥等均需一一排除;③黃疸出現(xiàn)在生理性黃疸期,血清膽紅素>220.6mmol/L; ④已超過生理性黃疸消退期、血清膽紅素>342 μmol/L;⑤可行試治性診斷,對出生3天后的新生兒黃疸,檢測其血清膽紅素,若超過220.6～256.5μmol/L者,可試停母乳改喂牛奶或其他人工喂養(yǎng)3～5天,膽紅素降低到原水平的30%～50%,則可考慮母乳性黃疸。

4 母乳性黃疸的治療

4.1 Gamer認為生后應(yīng)頻繁喂奶,最好每日十次以上,可減輕早發(fā)型母乳性黃疸,并對后期出現(xiàn)的嚴重膽紅素起到預(yù)防作用;當血清膽紅素大于342μmol時停母乳1～3天,代之以正常母乳或配方奶,膽紅素可降低到原來的30%～50%,復(fù)喂母乳后膽紅素可輕度反跳,隨后逐漸消退;也可將異常母乳56℃加熱15分鐘后減活各種酶類,再重新喂嬰兒。

4.2 目前國外報道的母乳性黃疸的干預(yù)標準是Maisels和Newman所制定:血清膽紅素275～425μmol/L時停母乳;300～375 μmol/L時進行光療;425～500μmol/L,同時患兒出現(xiàn)嗜睡、拒奶的征象時予以換血治療。

4.3 我國多數(shù)學(xué)者現(xiàn)主張的做法是:a.當血清膽紅素小于256.5μmo.5～l/L時,鼓勵母親繼續(xù)喂奶,同時密切關(guān)注嬰兒黃疸及一般情況,吃奶與體重增長情況;b.當血清膽黃素在256.5～342μ mol/L時,停母乳3～5天,同時給予肝酶誘導(dǎo)劑,魯米那和尼可剎米等,基本不主張使用激素。C.當血清膽紅素>342μmol/L時,則采用藍光治療,8～12小時,或者24小時,一般不需要用蛋白或血漿治療;同時我國許多學(xué)者采用中藥茵梔黃口服液或茵梔黃口服液配合肝疳酶誘導(dǎo)劑治療母乳性黃疸取得了很好的效果,也值得借鑒。當然,臨床工作中具體問題要具體分析,除注意血清膽紅素濃度外,還應(yīng)注意新生兒日齡,日齡越小,治療越應(yīng)積極,尤其時早產(chǎn)兒。

5 母乳性黃疸的預(yù)后

母乳性黃疸大多預(yù)后良好,嚴重黃疸停喂母乳后,黃疸即消退,即使繼續(xù)喂以母乳,如果能早期認識和及時治療護理,黃疸最終也可消退。反之,如果沒有及時認識和有效干預(yù),母乳性黃疸一旦引起膽紅素腦病,會給小兒帶來致死、致殘的代價。盡管母乳性黃疸導(dǎo)致膽紅素腦病的報道至今尚未見到,但對母乳性黃疸所致的神經(jīng)毒性目前仍有爭議。綜上所述,母乳性黃疸的發(fā)病率逐年上升,臨床醫(yī)師應(yīng)對此病有充足的認識,爭取做到早發(fā)現(xiàn),早期診斷,適當干預(yù)治療,保證小兒健康、聰明的成長。

[1]趙靜、陳麗、陳輝,302例母乳性黃疸患兒療效觀察及分析,中國婦幼雜志,2003年4期.

[2]楊玉俊,口服茵梔黃與暫停母乳治療母乳性黃疸臨床觀察,中國婦幼雜志,2008年23期.